喉罩通氣在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中的作用觀察

劉聰霞，邴海龍，徐 鵬，周燦華

（解放軍第一五二中心醫(yī)院麻醉科，河南平頂山467000）

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療已廣泛開展，手術(shù)操作需要定位準(zhǔn)確，操作精細(xì)，要求患者絕對(duì)無(wú)體動(dòng)，通常需要全身麻醉來(lái)配合手術(shù)操作。由于該手術(shù)采用經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術(shù)，疼痛刺激相對(duì)較輕，故麻醉需要較深的鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛與肌肉松弛［1］。傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管所需的麻醉深度較深，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，特別是在拔管期刺激直接影響患者圍術(shù)期的安全。因此，此類手術(shù)的麻醉方法備受關(guān)注。喉罩通氣是介于面罩和氣管插管之間一種維持氣道通氣的裝置，操作簡(jiǎn)單，呼吸道損傷小，應(yīng)激反應(yīng)輕，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，可選擇性用于不同手術(shù)全身麻醉的通氣［2］?，F(xiàn)將本院神經(jīng)外科擇期實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管手術(shù)患者40例的麻醉效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2012年6月本院神經(jīng)外科擇期實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療手術(shù)患者40例，隨機(jī)分成喉罩全身麻醉為喉罩組20例，其中，男12例，女8例，年齡40～69歲；氣管插管全身麻醉為插管組20例，其中，男9例，女11例，年齡40～69歲。ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前無(wú)意識(shí)障礙、嚴(yán)重高血壓、冠心病及肝腎功能障礙者，同時(shí)排除張口困難、有反流誤吸因素的患者。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食禁飲6～8h，入室后，開放靜脈通路，并靜脈給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.02mg／kg，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）監(jiān)測(cè)。兩組患者前額用75%乙醇脫脂干燥，粘貼腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）電極，連接美國(guó)PHILIP監(jiān)護(hù)儀（MP60）BIS模塊，待患者安靜后記錄基礎(chǔ)BIS值。同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end－tidal partial pressure of carbon dioxide，PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mg／kg，芬太尼2～4μg／kg，丙泊酚1～1.5mg／kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg，面罩輔助通氣5min后，喉罩組置入喉罩（50kg以下選用3＃，50kg以上選用4＃）；插管組經(jīng)喉鏡明視下插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2在30～40mm Hg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion，TCI）初始血漿靶濃度設(shè)定為3.0μg／mL，使患者BIS值控制在45～55［3］。若BIS值小于45，TCI以0.1 μg／mL遞減；BIS值大于55，TCI以0.1μg／mL遞增；BIS值小于40，靶控輸注暫時(shí)停止，BIS值大于60，TCI以0.5μg／mL遞增，瑞芬太尼血漿靶濃度3ng／mL，順式阿曲庫(kù)銨2～3μg／（kg·min），術(shù)中根據(jù)BIS值及生命體征調(diào)節(jié)麻醉藥物用量，術(shù)畢前5min停用順式阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3 記錄觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管（罩）即刻（T2）、插管（罩）后3min（T3）、拔管（罩）即刻（T4）、拔管（罩）后3min（T5）的心率（heart rate，HR）、MAP、SpO2、PETCO2。記錄兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)間和拔管后嗆咳、躁動(dòng)、惡心嘔吐、咽部不適等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)中麻醉用藥情況、單位標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)量、血流動(dòng)力學(xué)比較，T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)的 MAP及拔管后并發(fā)癥見(jiàn)表1～3。

表1 兩組患者術(shù)中麻醉用藥情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中麻醉用藥情況比較（±s）

△：P＜0.05，與喉罩組相比較。

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min） 丙泊酚（mg／kg） 瑞芬太尼（μg／kg）喉罩組（n＝20） 45.8±10.2 63.2±4.1 95.5±8.8 9.2±2.5 9.5±0.419.32±1.3插管組（n＝20） 46.1±8.9 65.6±3.3 103.2±3.7 15.6±3.2△ 13.3±0.3△ 25.75±1.5△

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、PETCO2比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、PETCO2比較（±s）

△：P＜0.05，與喉罩組比較；－：表示無(wú)數(shù)據(jù)。

指標(biāo) n 組別 T1 T2 T3 T4 T5±8.3插管組 20 85.4±9.7 87.6±10.8△ 86.2±10.5△ 88.6±8.8△ 84.2±9.1△HR（次／分） 喉罩組 20 80.1±7.7 75.1±7.5 67.2±8.1 76.7±8.9 75.0±9.7插管組 20 78.8±7.5 99.3±11.8△ 79.2±9.3△ 115.5±8.6△ 89.2±9.4△SpO2（%） 喉罩組 20 98.4±1.3 98.5±1.4 98.6±1.4 98.2±1.5 98.5±1.3插管組 20 98.3±1.4 98.5±1.3 98.5±1.5 95.8±1.7 96.3±1.5 PETCO2 喉罩組 20 － 34.1±2.2 36.3±1.7 37.2±2.3 38.4±2.2插管組MAP（mm Hg） 喉罩組 20 85.8±9.3 76.4±11.0 78.7±8.3 77.4±7.8 76.8 20 － 34.4±1.9 36.1±2.1 38.1±2.7 39.1±2.3

表3 兩組患者拔管后并發(fā)癥的比較［n（%）］

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療是一項(xiàng)新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，血壓波動(dòng)是導(dǎo)致圍術(shù)期動(dòng)脈瘤體破裂的主要誘因，因而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是麻醉的基本要求［4］。理想的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)麻醉不但要求循環(huán)及呼吸穩(wěn)定、麻醉平穩(wěn)，還要求充分的鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛與肌肉松弛。因此，整個(gè)手術(shù)是需要麻醉醫(yī)師來(lái)協(xié)助完成，通常需要全身麻醉，控制呼吸［5］。

傳統(tǒng)的麻醉方法多采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，多數(shù)患者在喉鏡置入時(shí)有一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速和高血壓，對(duì)于已有心腦血管疾病的患者來(lái)說(shuō)，即使短時(shí)間的心動(dòng)過(guò)速和高血壓都可以引起心肌缺血、心律失常、顱內(nèi)壓增高，特別是對(duì)于顱腦血管瘤的患者來(lái)說(shuō)，劇烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果［6］。喉罩是安置于上呼吸道的一種人工氣道，在臨床中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管全身麻醉相比，由于喉罩對(duì)咽喉刺激輕微，插入喉罩時(shí)不需要暴露聲門，不會(huì)造成喉與氣管感受器反射，所需的麻醉深度比氣管插管淺，對(duì)防止和避免全身性應(yīng)激反應(yīng)較氣管插管顯著降低或完全避免，減少了患者術(shù)后咽喉疼痛、水腫等并發(fā)癥［7］。麻醉蘇醒拔出喉罩時(shí)，對(duì)咽部刺激小，無(wú)嗆咳反應(yīng)，有效降低了反流誤吸、呼吸抑制及心腦血管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。本研究表明，喉罩在置入、拔除以及術(shù)中維持時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，術(shù)中無(wú)CO2蓄積，在維持BIS值45～55的麻醉深度下，喉罩組麻醉用藥量明顯減少；其次，喉罩組呼吸恢復(fù)迅速，麻醉蘇醒快，麻醉后并發(fā)癥少。

BIS監(jiān)測(cè)是目前臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)的最常用方法［9］，用BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整麻醉藥物輸注速度，既保證了手術(shù)過(guò)程中合適的麻醉深度，同時(shí)可以預(yù)防麻醉過(guò)深導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［10］。BIS值在45～55可確保消除患者麻醉中不良的回憶和記憶反應(yīng)，能夠較好地維持成人外科手術(shù)麻醉深度［11］。在沒(méi)有BIS監(jiān)測(cè)的情況下麻醉藥物具體用量還是依靠對(duì)體征和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的觀察來(lái)調(diào)整，具有一定的盲目性［12－13］。

綜上所述，在BIS指導(dǎo)下，TCI輸注丙泊酚、瑞芬太尼喉罩通氣全身麻醉對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療手術(shù)的患者，具有麻醉平穩(wěn)、蘇醒快、并發(fā)癥少、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、麻醉用藥量少等優(yōu)點(diǎn)。但是需要指出的是，對(duì)于術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、介入治療失敗出現(xiàn)昏迷的患者需要更換喉罩，行氣管內(nèi)插管，防止誤吸，便于下一步治療。

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