保留卵巢的宮頸癌根治術(shù)對卵巢功能影響的觀察

王吉群

（重慶市第十三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400053）

近些年宮頸癌發(fā)病年齡提前，尚未絕經(jīng)且要求保留卵巢的患者越來越多［1］。因此，在治療宮頸癌時應(yīng)同時考慮保留患者的卵巢功能，以提高其生活質(zhì)量。在宮頸癌廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的同時行卵巢移位，是當(dāng)前常見做法，這樣可以避免術(shù)后需追加放療對卵巢的損傷；但目前對于宮頸癌患者手術(shù)的同時是否應(yīng)該行卵巢移位，還沒有一個相對統(tǒng)一的意見?，F(xiàn)將本院收治的87例宮頸癌患者行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及卵巢移位的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年2月至2009年3月本院收治的宮頸癌患者87例，按病情分為觀察組和對照組。觀察組44例患者，年齡34～44歲，平均（42.30±2.10）歲；病理類型：鱗癌41例，高分化腺癌3例；臨床分期：ⅠA1期18例，ⅠA2期9例，ⅠB1期10例，ⅠB2期5例，ⅡA期2例。對照組43例，年齡32～45歲，平均（42.40±2.30）歲；病理類型：鱗癌40例，高分化腺癌3例；臨床分期：ⅠA1期15例，ⅠA2期11例，ⅠB1期8例，ⅠB2期6例，ⅡA期3例。術(shù)后病理學(xué)和臨床分期采用2000年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)，宮頸癌分期均在ⅠA～ⅡA范圍內(nèi)；所有患者均符合保留卵巢手術(shù)指征，即：（1）患者年齡均小于45歲，宮頸活動度好。（2）子宮大小在8孕周以下，活動正常，且無明顯宮旁粘連、增厚。（3）患者各項生命指征平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌證。（4）取得患者及其家屬知情同意。兩組患者之間年齡、病理類型及病理分期構(gòu)成比等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 觀察組采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，常規(guī)行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并同時進行卵巢移位。術(shù)者打開腹腔后先進行淋巴結(jié)清掃，術(shù)中切取少部分卵巢組織進行冷凍切開檢查。經(jīng)病理檢查證實卵巢正常后，鉗夾并切斷卵巢固有韌帶、部分輸卵管并縫合結(jié)扎。將卵巢動脈游離10～12cm，將卵巢帶血管經(jīng)腹膜潛行從腹膜后牽至腹腔內(nèi)，將其外上方旋轉(zhuǎn)并固定于腹壁，確保卵巢血管未發(fā)生成角、扭轉(zhuǎn)而影響卵巢血液供應(yīng)，在卵巢與輸卵管間上銀夾，同時間斷縫合腹膜，將卵巢裸露置于腹腔內(nèi)，術(shù)后對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道浸潤等患者輔以放射治療。對照組采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，常規(guī)行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)者打開腹腔后先進行淋巴結(jié)清掃，術(shù)中切取少部分卵巢組織進行冷凍切開檢查。經(jīng)病理檢查證實卵巢正常后，保留卵巢，術(shù)后對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道浸潤等患者輔以放射治療。

1.3 療效評估 術(shù)前及術(shù)后6～12個月向患者發(fā)放自行設(shè)計的問卷及改良Kupperman評分表，獲取受調(diào)查者基本信息及利用改良Kupperman評分表對術(shù)前和術(shù)后的各項癥狀進行自我評分情況。正常：≤6分；輕度：＞6，≤15分；中度：＞16，≤30分；重度：＞30分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較進行t檢驗，定性資料經(jīng)χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和手術(shù)前、后改良Kupperman評分見表1～2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 手術(shù)時間（min） 出血量（mL）觀察組 44 178.10±16.90＊ 418.20±94.20＊對照組43 169.20±20.10 397.30±98.10

表2 兩組患者手術(shù)前、后改良Kupperman評分情況（±s，分）

表2 兩組患者手術(shù)前、后改良Kupperman評分情況（±s，分）

項目術(shù)前觀察組（n＝44）對照組（n＝43）術(shù)后觀察組（n＝44）對照組（n＝43）8.83±1.06 9.05±0.93 8.99±1.11 8.79±1.02感覺障礙 3.28±0.92 3.78±0.73 2.89±0.55＊ 3.88±0.89失眠 4.43±1.41 5.22±0.89 7.88±1.12＊ 6.92±1.52易激動 2.11±0.43 2.45±0.60 1.98±0.56＊ 2.61±0.89抑郁及疑心 1.03±0.78 0.91±0.55 1.81±0.79＊ 1.62±0.91眩暈 0.43±0.23 0.55±0.33 0.39±0.22＊ 0.49±0.39疲乏 0.91±0.67 0.87±0.43 2.02±1.56 1.96±1.55骨關(guān)節(jié)痛 0.39±0.23 0.41±0.32 0.52±0.34 0.48±0.38頭痛 0.23±0.22 0.19±0.15 0.51±0.39＊ 0.78±0.31心悸 0.34±0.19 0.43±0.22 0.51±0.43＊潮熱及出汗0.41±0.27

續(xù)表2 兩組患者手術(shù)前、后改良Kupperman評分情況（±s，分）

續(xù)表2 兩組患者手術(shù)前、后改良Kupperman評分情況（±s，分）

＊：P＜0.05，與術(shù)后對照組比較。

項目術(shù)前觀察組（n＝44）對照組（n＝43）術(shù)后觀察組（n＝44）對照組（n＝43）皮膚蟻走感 0.89±0.45 0.92±0.78 0.77±0.67＊0.90±0.55泌尿系統(tǒng)感染 1.86±0.64 1.92±0.49 2.01±0.83＊ 1.62±0.37性生活狀況 2.49±0.92 2.20±0.73 1.89±0.67＊2.31±0.88

3 討 論

3.1 宮頸癌治療新要求 隨著廣泛宮頸癌防治普查的開展及治療水平的提高，宮頸癌的早期診斷率得到了明顯提高。宮頸癌治療上目前主要采用廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等手術(shù)治療，該術(shù)式通常切除患者雙側(cè)卵巢，而卵巢切除將使患者術(shù)后內(nèi)分泌失調(diào)、過早進入更年期，并易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、心血管疾病等癥候群［2］。隨著年輕宮頸癌患者越來越多，且年輕婦女宮頸癌以早期居多［3］，其對保留術(shù)后性生活、卵巢功能要求較為突出，這對臨床治療方案的選取提出了更高要求。

3.2 卵巢移位的臨床應(yīng)用 由于宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移率低，與卵巢激素相關(guān)性?。?－5］，人們開始探索保留宮頸癌患者尤其是未絕經(jīng)期患者卵巢功能的治療方法，這也使得常規(guī)宮頸癌手術(shù)聯(lián)合卵巢移位術(shù)逐步應(yīng)用于臨床并不斷發(fā)展。對于年齡大的患者，Buekers等［6］研究認(rèn)為，應(yīng)保留單側(cè)卵巢，因手術(shù)操作會造成卵巢血管扭曲、壓迫、損傷甚至纖維化，從而導(dǎo)致卵巢功能衰退；對于年輕患者，熊正愛等［7］研究認(rèn)為，由于術(shù)中難以確定術(shù)后是否追加放療，具備保留卵巢指征的年輕患者應(yīng)行卵巢移位，以盡量保存卵巢功能。從本研究看，卵巢移位以保留卵巢具有如下兩個優(yōu)點：（1）保留卵巢有助于維持患者術(shù)后內(nèi)分泌功能穩(wěn)定，降低了因性激素降低導(dǎo)致的一系列生理、心理不適及骨質(zhì)疏松等激素相關(guān)性疾?。?］；（2）卵巢切除后，未絕經(jīng)婦女術(shù)后需進行一段長時間的激素替代治療，且會誘發(fā)一系列藥物不良反應(yīng)。而卵巢的保留將避免這種可能，能顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.3 卵巢移位對圍絕經(jīng)期癥狀的影響 目前，卵巢移位致卵巢的損傷對圍絕經(jīng)期宮頸癌患者圍絕經(jīng)期癥狀的影響尚不明了。為此，采用改良Kupperman評分量表對本院87例采用不同術(shù)式的年輕宮頸癌患者進行了問卷調(diào)查，并進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示術(shù)前和術(shù)后觀察組與對照組兩組間患者圍絕經(jīng)期癥狀評分的平均分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。且兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間與出血量無明顯差異。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卵巢移位術(shù)對圍絕經(jīng)期宮頸癌患者圍絕經(jīng)癥狀的發(fā)生沒有明顯影響；滕銀成等［9］研究認(rèn)為，盡管圍絕經(jīng)期婦女已處于卵巢功能衰退階段，甚至卵巢功能已近衰竭，但是雙側(cè)卵巢切除術(shù)仍可能使患者面臨更嚴(yán)重的低雌激素癥所導(dǎo)致的各種不良影響。目前，圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生更年期綜合征的病因和發(fā)病機制還不明了，關(guān)于血漿性激素水平與情緒癥狀的發(fā)生及情緒癥狀的嚴(yán)重程度是否有關(guān)，研究結(jié)果不一致［10］，有待進一步研究；在這種情況下，應(yīng)盡量保持人體功能的正常運作，避免術(shù)后放療對卵巢功能的影響。因此，對于年輕宮頸癌患者，可以常規(guī)行卵巢移位術(shù)，以盡可能保留卵巢功能。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者頭痛、失眠、疲乏、抑郁等癥狀稍有增加，而正常婦女圍絕經(jīng)期常見主訴如潮熱、性生活不和諧等癥狀手術(shù)前、后無明顯變化。分析這可能與手術(shù)對患者帶來的身體創(chuàng)傷導(dǎo)致的心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。賀丹軍等［11］研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期有重大應(yīng)激者，出現(xiàn)精神和軀體痛苦者多。曲洪芳等［12］研究認(rèn)為，更年期綜合征的產(chǎn)生除了與性激素改變密切相關(guān)外，更離不開生物、社會、心理等多方面因素的共同作用；家庭與社會的關(guān)愛、避免心理應(yīng)激以及改善生活質(zhì)量，可以減少更年期綜合征的發(fā)生。因此，宮頸癌患者術(shù)后的康復(fù)，應(yīng)該包括身體及心理兩方面，醫(yī)護人員及家屬應(yīng)及時關(guān)注這類患者術(shù)后的心理變化，為患者營造一種輕松舒適的物理及心理環(huán)境，避免宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期癥狀，以免發(fā)生意外。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)聯(lián)合卵巢移位治療療效確切，對患者更年期并發(fā)癥影響較小，可以考慮對年輕宮頸癌患者，常規(guī)行卵巢移位術(shù)。但值得注意的是，必須嚴(yán)格把握卵巢移位手術(shù)適應(yīng)證［13］，并只有確?；颊邿o卵巢轉(zhuǎn)移狀況下，方可采取卵巢移位以保留卵巢，提高宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量；同時，應(yīng)該注意患者術(shù)后的心理康復(fù)，避免患者受到強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)。

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