3切口鋼板內固定治療合并腓骨骨折的Ruedi－AllgowerⅢ型pilon骨折

林 旺，蘇 郁，郭衛(wèi)中，林成壽，劉壽坤，王盈盈，王 旭，王曉露，溫保軍

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨科，福建福安355000）

Ruedi－AllgowerⅢ型的pilon骨折，其脛骨遠端關節(jié)面和干骺端骨折呈粉碎性、壓縮性，常需切開復位內固定加植骨，如合并的腓骨遠端骨折也需要切開復位內固定，將需要1個以上的切口，因受局部軟組織條件的限制，其治療難度大，是創(chuàng)傷骨科的難題。現(xiàn)將本院手術切開復位鋼板內固定植骨Ruedi－AllgowerⅢ型pilon骨折患者12例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院手術切開復位鋼板內固定植骨Ruedi－AllgowerⅢ型pilon骨折患者12例，其中，男9例，女3例；年齡21～62歲，平均33.4歲；手術時間為傷后5～14d，平均8 d。均為Ruedi－AllgowerⅢ型，為閉合性骨折，合并不穩(wěn)定性腓骨遠端骨折，軟組織損傷情況為Tscherne CⅠ～Ⅱ型。術后隨訪12～16個月，平均13個月。

1.2 治療方法 入院后先予外固定，均抬高患肢。待踝部腫脹大部分消退、水泡吸收、皮膚褶皺出現(xiàn)后再行切開手術。手術遵循Ruedi－Allgower［1］提出的4個經典原則。首先，行腓骨重建。采用腓骨后側直型切口切開復位骨折，采用鋼板或螺釘固定。其次，重建脛骨關節(jié)面。采用脛骨前內側縱行切口，長約4～5cm，在脛骨嵴外側0～2cm區(qū)域內，其與腓骨切口之間的皮瓣寬度大于7cm。切口深部在伸肌支持帶水平進行分離：（1）從支持帶內側緣入，將脛骨前肌腱拉至外側；（2）偏向中線入，從踇長伸肌腱及趾長伸肌腱間入。以距骨關節(jié)面為參照物，復位關節(jié)面骨折塊。骨折線向上超過該切口范圍者，于骨折上段處另行小切口輔助復位?？耸厢樆蚵葆斉R時固定骨折。第3步取髂骨或同種異體骨植骨。第4步于內踝部偏后做一長約3cm的切口，其與脛骨前內側切口之間的皮瓣寬度大于3cm。骨膜外插入脛骨內側解剖鎖定板，C型臂X線機透視證實接骨板位置良好后，鋼板近段加做小切口行固定，關閉切口。

1.3 療效評價 根據(jù)文獻［2］為 Mazur踝關節(jié)功能評分標準，優(yōu)：大于92分，踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3／4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1／2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差：小于65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1／3，跛行，踝關節(jié)腫脹。

2 結 果

所有患者傷口均甲級愈合。12例均無感染；骨折無延遲愈合，無畸形愈合，見圖1；骨折平均臨床愈合時間14周，無1例內固定斷裂；優(yōu)8例（66.67%），良2例（16.67%），可2例（16.67%）。優(yōu)良率為83.3%。

圖1 pilon骨折患者術前、后正側位X線片

3 討 論

復雜pilon骨折是創(chuàng)傷骨科的治療難點，目前療效不盡人意。其骨折復位的要求高，但并發(fā)癥多，尤其是軟組織并發(fā)癥可能帶來嚴重后果。對于合并腓骨骨折的Ruedi－AllgowerⅢ型者其最佳治療方案，一直存在分歧。目前，有兩種方法：分期切開復位內固定［3］，外固定結合有限內固定［4］。前者早期切開復位脛腓骨骨折，鋼板內固定腓骨，用外固定或牽引維持脛骨骨折復位，二期解除外固定切開復位內固定脛骨。后者常用于處理開放性骨折，早期切開復位有限內固定脛腓骨骨折，保留外固定支架至骨折愈合。這兩種方法目前較多應用于骨折損傷嚴重、軟組織條件差的患者，可明顯減少軟組織并發(fā)癥。

但對于軟組織條件尚可的閉合性骨折患者，盲目采用上述兩種方法，可帶來部分問題：（1）療程長，患者負擔重；（2）關節(jié)制動時間長，關節(jié)功能恢復較困難；（3）分期切開復位內固定術，其二期復位骨折、重建關節(jié)的手術難度比一期明顯增加；（4）外固定結合有限內固定術，釘眼感染并發(fā)癥普遍，其固定的穩(wěn)定性較差，骨折愈合時間長，骨折畸形愈合、不愈合率增高。而采用了一期3切口鋼板內固定的方法，良好解決上述問題：（1）療程短，患者負擔輕；（2）關節(jié)功能恢復較好；（3）早期復位脛骨骨折的難度明顯減輕；（4）無外固定針針眼感染并發(fā)癥；穩(wěn)定性高，可長期保持正確的力線排列和解剖結構，遠期未出現(xiàn)關節(jié)面塌陷、力線喪失等。

手術成功的前提條件在于軟組織對手術的耐受性。對于“軟組織條件尚可”的具體界定如下：閉合性骨折，初期軟組織損傷的程度均在Tscherne CⅡ以下，經過嚴格的1～2周術前處理后，組織條件尤其是軟組織條件對手術尚能耐受者。

踝部3切口適用于需要使用脛骨內側鎖定鋼板的患者，其3切口缺一不可。其中內踝部短切口用于脛骨內側鎖定鋼板的插入及放置，其一般不需超3cm；腓骨后外側切口用于安放腓骨鋼板；脛骨遠端骨折的復位、植骨需要做一脛骨前內側切口。3切口與經典AO雙切口［5］有區(qū)別。經典雙切口分別為暴露腓骨的后外側切口和暴露脛骨的前內側切口；其前內側切口為弧形，始于踝關節(jié)近端5～8cm，沿脛骨嵴外側，順著支持帶的內側緣跨過踝關節(jié)直達舟骨基底。經典AO雙切口更適用于在脛骨前外側和腓骨各放置一塊鋼板，如用于安放脛骨前內側鎖定板則很困難。

本研究前內側切口為縱行，并盡量縮短，有限暴露；其與腓骨后外側切口之間的距離最短為7cm，與文獻［6－7］一致。另外，本研究可將前內側切口在脛骨外側嵴與踝前方中點之間微調，使其與內踝切口之間的距離大于3cm，使兩切口間隨意皮瓣長寬比例接近1∶1，以避免皮瓣壞死。結果12例患者無一出現(xiàn)切口皮瓣壞死。

經過術前認真篩選病例，軟組織準備，謹慎制訂手術方案，術中充分貫徹有限暴露的微創(chuàng)原則，3切口鋼板內固定方法取得滿意療效。該方法在骨折治療高要求和并發(fā)癥預防之間取得較好的平衡，是安全可行的。

［1］ Ruedi T，AllGower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］.Injury，1969，1：92－99.

［2］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Longterm follow－up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964－75.

［3］ Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures：A study of three techniques［J］.J Orthop Trauma，2001，15：153－160.

［4］ 劉紅光，吳小濤，張文捷，等.延期有限切開復位內固定結合外固定支架治療嚴重脛骨Pilon骨折［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（12）：35－36.

［5］ Riidei TP，Burkley RE，Moran CG.骨折治療的 AO原則［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2010：642.

［6］ Egol KA，Wolinsky P，Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures［J］.Foot Ankle Clin，2000，5（4）：873－885.

［7］ Borrelli J，Catalano L.Open reduction and internal fixation of pilon fractures：Current controversies in orthopaedic trauma［J］.Orthop Trauma，1999，13（8）：573－582.