白細胞去除術(shù)聯(lián)合化療藥物治療高白細胞慢性粒細胞白血病1例

黃 姍，宋娜麗，陳 敏，張治華，陳 馳，陸 華，趙樹銘△

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院：1輸血科；2血液病中心，重慶400038）

慢性粒細胞白血?。╟hronic myelocytic leukemia，CML）是一種獲得性早期多能造血干細胞惡性克隆增生性疾病，外周血以不成熟白細胞計數(shù)（white blood count，WBC）顯著增高為特征［1］。當CML外周血白細胞計數(shù)大于300×109／L稱為高白細胞性白血病，屬高危型白血病，易造成細胞淤滯綜合征、廣泛出血、重要臟器功能損害且化療后可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、腫瘤溶解綜合征，預(yù)后不佳，早期病死率高［2］?，F(xiàn)將本院采用血細胞分離機對1例高白細胞CML患者進行白細胞去除術(shù)并聯(lián)合化學(xué)藥物治療，取得了較滿意療效，報道如下。

表1 白細胞去除術(shù)治療前、后血常規(guī)變化

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，45歲，于2011年8月3～5日在本院住院治療，經(jīng)血象、骨髓形態(tài)學(xué)、染色體及BCR／ABL融合基因檢查確診為CML，左側(cè)肢體活動障礙，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級；左側(cè)肢體感覺喪失；左側(cè)Babinski征陽性；示齒口角向右偏斜；巨脾，甲乙線21cm，甲丙線20cm，丁戊線＋3cm；胸骨壓痛陽性。治療前血常規(guī)：WBC 471×109／L，血紅蛋白（haemoglobin，Hb）57g／L，血小板（platelets，PLT）585×109／L。

1.2 治療方法

1.2.1 白細胞去除術(shù) 患者重度貧血，每次采集前給予輸注紅細胞懸液2U。連續(xù)進行3d，每天1次的白細胞去除術(shù)（費森尤斯全自動血細胞分離機，德國），選擇白細胞采集程序，根據(jù)采集前患者性別、身高、體質(zhì)量、全身血容量、紅細胞壓積、白細胞計數(shù)等結(jié)果輸入相關(guān)參數(shù)，并設(shè)置循環(huán)處理全血量和采集血容量。處理全血量5 000～10 000mL（第1次5 000mL，第2次10 000mL，第3次10 000mL）。采集血容量300～500 mL（第1次300mL，第2次500mL，第3次500mL）。選擇患者雙側(cè)肘正中靜脈穿刺，建立閉合式雙針連續(xù)循環(huán)通路，血液流速為55～60mL／min?？鼓齽殍蹤此徕c－枸櫞酸－葡萄糖－A（ACD－A），與循環(huán)血量比例為10∶1。術(shù)中給予500mL生理鹽水加10%葡萄糖酸鈣40mL從進血管通路中持續(xù)靜脈滴注，防止低血鈣反應(yīng)，并持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征。在每次去除術(shù)后觀察WBC的去除效果，Hb、PLT的變化及臨床癥狀、體征改善情況。

1.2.2 藥物治療 在第1次白細胞去除術(shù)后同時給予小劑量化學(xué)藥物羥基脲2g／d，降白細胞，并加強水化、堿化治療。

2 結(jié) 果

白細胞去除術(shù)治療前、后外周血象的變化及治療后患者左側(cè)肢體的癥狀、體征改善見表1～2。

表2 治療前、后患者左側(cè)肢體癥狀、體征變化情況

3次白細胞去除術(shù)過程中，患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。連續(xù)3d白細胞去除術(shù)治療后第5天，患者能夠自行行走，左足稍跛行，左上肢肌力5－級，左下肢肌力5－級，雙側(cè)肢體感覺正常，脾臟體積縮小至甲乙線18cm，甲丙線15cm，丁戊線－3cm，胸骨壓痛陰性。血常規(guī)示：WBC 40.3×109／L，Hb 74g／l，PLT 601×109／L。

3 討 論

高白細胞白血病是指外周血白細胞＞100×109／L的白血病患者，CML為最常見的致高白細胞白血病的血液系統(tǒng)增殖性疾病。由于外周血中大量白細胞淤積，可導(dǎo)致血液黏稠度增高、組織缺氧，形成微小血管血栓，造成微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦、肺等主要器官損害易，發(fā)生腦出血、腦梗死、呼吸窘迫綜合征等危及生命的并發(fā)癥?；熕幬锏膽?yīng)用使大量白血病細胞短期內(nèi)的溶解破壞，可引起DIC、腫瘤溶解綜合征，并形成高尿酸血癥、高磷酸鹽血癥、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、低鈣血癥等，加速患者死亡。有研究認為，無論急性或慢性粒細胞白血病患者，當外周血WBC＞50×109／L并伴有白細胞淤滯癥狀或即使無癥狀但外周血 WBC＞100×109／L，均應(yīng)行緊急的細胞清除術(shù)［3］。采用血細胞分離機對患者進行白細胞去除術(shù)，能迅速有效地清除外周血異常增多的白血病細胞，快速降低血黏度，預(yù)防、改善白細胞淤滯癥狀，且由于采用體外分離的方法，避免了白血病細胞在體內(nèi)破壞后所致的代謝紊亂，預(yù)防和改善腫瘤溶解綜合征［4］。同時，單采白細胞可動員儲存池的白血病細胞進入到循環(huán)池，使靜止期細胞進入增殖期，在白細胞去除后再進行化療，可充分發(fā)揮化療藥物的療效［5］。

本研究顯示，患者經(jīng)連續(xù)3d，每天1次的白細胞去除術(shù)并聯(lián)合小劑量羥基脲治療后，患者左側(cè)肢體活動情況持續(xù)改善；肌力由去除前的左上肢0級、左下肢0級變?yōu)榈?次去除后的左上肢肌力5－、左下肢4＋，顯著改善［6］；左側(cè)肢體感覺障礙在第2次去除術(shù)后即轉(zhuǎn)為正常。白細胞總數(shù)下降至采前的27%、23%、33%，與文獻［7］1次白細胞去除可降低20%～50%相類似。通過患者左側(cè)肢體活動漸進改善以及左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)判斷，患者白細胞淤滯癥狀得到明顯緩解。在3次去除術(shù)治療后持續(xù)小劑量羥基脲2g／d治療的第5天，患者血常規(guī)白細胞總數(shù)降至50×109／L以下，脾臟體積明顯回縮、胸骨壓痛體征轉(zhuǎn)為陰性。在以往高白細胞白血病誘導(dǎo)緩解化療前單純用羥基脲降低體內(nèi)白細胞負荷，通常所需誘導(dǎo)緩解時間為2周［8］，而采用白細胞去除術(shù)聯(lián)合化療藥物的方法大大縮短了患者的誘導(dǎo)緩解時間，減少化療藥物對患者骨髓和臟器的損害，為后續(xù)的治療爭取了寶貴時間。

目前，白細胞去除術(shù)較普遍的應(yīng)用在高白細胞白血病患者，有文獻報道，白細胞／淋巴細胞去除術(shù)是治療自身免疫性疾病的一種有效和安全的治療手段，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、銀屑病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性肌炎／皮肌炎、白塞病、重癥肌無力、天皰瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病。可能通過清除致敏淋巴細胞、中性粒細胞和單核細胞；清除部分治病物質(zhì)如細胞因子、炎癥介質(zhì)等［9］；刺激內(nèi)源性激素分泌等機制治療?？梢钥闯?，白細胞去除術(shù)在臨床上有廣泛的應(yīng)用前景，但對于白細胞去除術(shù)應(yīng)如何確定患者入選標準、去除時間、劑量、次數(shù)及效果評價目前還缺乏統(tǒng)一的標準，增加了臨床執(zhí)行難度［10］，尚需大量臨床資料的積累和探討，以期建立規(guī)范的行業(yè)標準，為白細胞去除術(shù)在臨床上深入應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

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