28例下肢軟組織肉瘤患者調(diào)強放射治療的劑量學(xué)優(yōu)勢及近期療效觀察

白 雪

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科 541001）

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是一種起源于間葉組織的少見惡性腫瘤，常見于四肢肢體。目前，其主要治療措施為保肢手術(shù)聯(lián)合放射治療，放射治療為重要的輔助治療及新輔 助治 療 措 施［1－4］；調(diào) 強 放 射 治 療 （intensity modulated radiation therapy，IMRT）能增加腫瘤劑量并減少周圍正常組織的受照劑量以解決肢體STS放療的劑量學(xué)問題。本研究應(yīng)用劑量體積直方圖（dose vomule histogram，DVH）、靶區(qū)覆蓋率、適形指數(shù)（conformity index，CI）及股骨受量等指標來綜合評價IMRT治療效果，為臨床肢體STS的精確放療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2011年1月在本院治療的大腿STS患者28例，其中，男性22例，女性6例，年齡20～75歲，中位年齡48歲。惡性纖維組織細胞瘤10例，脂肪肉瘤5例，神經(jīng)纖維肉瘤4例，惡性神經(jīng)鞘瘤4例，滑膜肉瘤3例，橫紋肌肉瘤2例。按2002年美國癌癥聯(lián)合委員會（American joint committee on cancer，AJCC）術(shù)后病理分期，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例。全部患者均接受保肢手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移且無放療禁忌證，并排除復(fù)發(fā)及侵犯骨組織患者。治療結(jié)束后的隨訪前3個月內(nèi)每個月復(fù)查1次，以后每3個月復(fù)查1次，28例患者全部接受術(shù)后IMRT治療，其中1例失訪，隨訪率96.4%，隨訪期15～35個月，中位時間23.6個月。

1.2 定位方法 患者采用真空氣墊及網(wǎng)狀體模固定體位，根據(jù)照射范圍選擇參考等中心層面，采用三維激光燈標記——前和兩側(cè)等中心體表標記（掃描時用鉛點標記）。CT模擬定位機掃描范圍為從骨盆入口至脛骨上緣，層厚3cm，層距3cm。掃描結(jié)果通過局域網(wǎng)傳至三維治療計劃系統(tǒng)。

1.3 靶區(qū)及危及器官的勾畫 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查以及手術(shù)銀夾來確定臨床靶區(qū)（clinical tumor volume，CTV）；計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）由手術(shù)瘤床（CTVtb）均勻外放，PTV1設(shè)定為手術(shù)瘤床均勻外放2cm；PTV2設(shè)定為手術(shù)瘤床橫向外擴3cm，縱向外擴5～7cm；PTV3包括PTV1、PTV2以及整個肌腔隙；PTV除外骨結(jié)構(gòu)，包至皮下0.5cm，整個股骨作為危及器官。

1.4 治療計劃 為每位患者設(shè)計IMRT和常規(guī)放射治療（conventional radiotherapy，CRT）2套治療計劃。IMRT 計劃給予7～8野照射，采用同步推量技術(shù)，一段計劃完成全部靶區(qū)照射，根據(jù)計劃系統(tǒng)算出結(jié)果進行優(yōu)化，治療計劃最大劑量應(yīng)在靶體積內(nèi)，全部病例采用多葉光柵靜態(tài)調(diào)強方式進行。CRT計劃予2野對穿照射，按PTV形狀調(diào)整多葉光柵予連續(xù)3段縮野照射，每段計劃均予不同劑量處方，PTV3予50Gy／25F、然后PTV2縮野照射10Gy／5F、最后PTV1縮野推量照射10 Gy／5F，采用2.0Gy／次，5次／周；兩種技術(shù)采用射線能量均為6MV X射線，均為共面照射；兩種治療計劃采用LQ模型重新計算生物學(xué)等效劑量來進行比對；全部患者治療均使用西門子primus直線加速器，IMRT計劃由ADAC Pinncale3version 7.4逆向調(diào)強計劃系統(tǒng)完成；兩種治療計劃均給予合適的照射角度來避免對側(cè)腿部接受照射。

表1 患者兩種放療技術(shù)股骨受量比較（±s，n＝28）

表1 患者兩種放療技術(shù)股骨受量比較（±s，n＝28）

放療技術(shù) Dmean（Gy） Mean（±1 s） Dmax（Gy） Mean（±1 s） V45（%） Mean（±1 s）CRT 30.2～38.4 33.2（±2.8） 70.1～81.2 74.3（±3.1） 36.5～48.7 45.63（±3.1）IMRT 19.3～33.5 22.6（±2.5） 60.4～68.3 62.9（±2.5） 16.1～24.5 21.38（±4.3）

1.5 治療計劃評估 每例患者均分別于橫斷、矢狀面及冠狀面上比較兩種技術(shù)的靶區(qū)劑量分布；采用DVH圖來評價PTV及危及器官；評價適形指數(shù)，其中適形指數(shù)采用公式CI＝（VPTV95×VPTV95）／（Vbody95×VPTV95）計算［5］；分別評價 PTV 的最小劑量（Minimum dose，Dmin）及最大劑量（maximal dose，Dmax）；研究股骨平均劑量（mean dose，Dmean）及 Dmax，以及接受45Gy處方劑量體積百分比（V45）大小。

1.6 質(zhì)量保證 放療前再次用CT進行等中心的驗證與校正，確認擺位誤差小于3cm。采用多通道劑量儀進行劑量驗證，實測值與計劃值相差小于3%；使用柯達慢感光膠片分別測通量分布單野，實測通量分布與計劃通量分布相一致。

1.7 療效評價 放療后每個月（3個月以內(nèi)）及每3個月（2年以內(nèi)）行患側(cè)肢體MRI或CT檢查，來評價腫瘤是否復(fù)發(fā)。骨組織不良反應(yīng)按美國腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）評價標準：0級為正常；1級為無癥狀，無生長停滯；骨密度降低；2級為中度疼痛或觸痛；生長停滯；不規(guī)則骨硬化；3級為重度疼痛或觸痛；骨生長完全停滯；致密骨硬化；4級為壞死及自發(fā)性骨折。皮膚不良反應(yīng)按RTOG評價標準：0級為正常；1級為輕度萎縮，色素沉著，少許脫發(fā)；2級為片狀萎縮，中度毛細血管擴張，完全脫發(fā)；3級為明顯萎縮，明顯毛細血管擴張；4級為潰瘍。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CRT和IMRT靶區(qū)劑量分布PTV3的平均值分別為（95.4±1.2）% 和 （98.6±1.1）%；Dmax 平 均 值，IMRT（103.7±2.2）%顯著低于 CRT（113.2±1.1）%，P＜0.05。CRT與IMRT的適形指數(shù)均值分別為：0.39±0.03和0.74±0.08。IMRT的適形度明顯優(yōu)于CRT。CRT和IMRT放療技術(shù)股骨受量見表1。局部控制率92.6%（25／27），總生存率為96.3%（26／27）；所有患者都出現(xiàn)了皮膚和骨組織不良反應(yīng)，見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況（n）

3 討 論

STS是一種相對少見的腫瘤，發(fā)病率在惡性腫瘤中約占1%，其中肢體發(fā)病約占75%，而其中下肢發(fā)病率最高，占總發(fā)病率的50%左右［6］。其組織類型復(fù)雜多樣，以惡性纖維組織肉瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤最多見。目前，STS多采用多學(xué)科綜合治療，根據(jù)腫瘤類型、組織學(xué)分級以及分期予手術(shù)、放療及化療，其中放療在STS綜合治療中起到了非常重要的作用，可以縮小手術(shù)范圍，在提高肢體保全率的同時保持較高的局部控制率，國內(nèi)外進行的大量肢體STS放療的研究大部分都明確肯定其療效［1－4］。隨著患者局部控制率的改善，放療相關(guān)不良反應(yīng)報道日益增多，包括肱骨、尺骨、股骨、脛骨、腓骨等患側(cè)肢體的長骨骨折，尤其股骨骨折發(fā)病率較高［7－10］，其危害較大，常出現(xiàn)延遲愈合、不愈合及骨不連接，需要接受人工假體置換手術(shù)或截肢手術(shù)治療，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［11－12］；長期以來，肢體STS均以前后對穿野的常規(guī)放療為主，其靶區(qū)的劑量分布上存在著一些難以克服的問題，如靶區(qū)劑量偏低、骨及周邊正常組織劑量過高等，而IMRT可產(chǎn)生高度適合靶區(qū)形狀的劑量分布，明顯減少周圍危及器官的受照劑量和體積，減輕周圍正常組織的不良反應(yīng)，達到提高治療增益比的目的。本研究結(jié)果顯示，在靶區(qū)的劑量分布與適形性方面，IMRT技術(shù)相對于其他技術(shù)具有明顯優(yōu)勢，尤其當靶區(qū)形狀為凹形時；所有患者IMRT計劃中股骨的平均劑量及最大劑量均顯著減低，股骨V45減少近50%，高劑量區(qū)明顯減低，減少了放療后發(fā)生骨折的風(fēng)險，本研究關(guān)于靶區(qū)適形度與骨結(jié)構(gòu)保護的結(jié)果與其他報道的結(jié)果相近［13－14］。同時，IMRT通過同步推量技術(shù)，使多個靶區(qū)可以在同一段計劃中得到不同的照射劑量，縮短了治療時間；短期隨訪發(fā)現(xiàn)IMRT有較好的近期療效，初步臨床觀察證實，IMRT治療大腿STS保肢術(shù)后患者有較高的局部控制率，皮膚及骨組織的晚期不良反應(yīng)較輕，改善了患者的生活質(zhì)量。

與CRT比較，IMRT能提高大腿STS保肢術(shù)后放療靶區(qū)劑量，減少周圍骨組織等危及器官受照劑量，減輕急慢性放射反應(yīng)。但IMRT在臨床應(yīng)用中仍面臨著許多問題：靶區(qū)范圍的確定難度大，分次劑量變化大，執(zhí)行時間長，對腫瘤生物學(xué)效應(yīng)的影響尚不明確等。

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