抗生素試驗在輔助診斷106例肺涂陰肺結(jié)核的價值

鄭賢義，楊青國

（陜西省安康市白河縣疾病預防控制中心 725800）

結(jié)核病的防治工作是一項系統(tǒng)工程，發(fā)現(xiàn)、治療與管理肺結(jié)核患者是控制傳染源的重要手段。痰直涂片檢查找抗酸桿菌是診斷傳染性肺結(jié)核病的金標準，但較低的檢出率是其應用的瓶頸。因此，國家加大了對涂陰肺結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、治療與管理的力度。目前，在診斷涂陰肺結(jié)核病方面存在著不少的困難，特別是基層醫(yī)院及縣級疾病預防控制中心，資源不足，可獲得的輔助診斷手段（如培養(yǎng)、PCR等）有限。如何提高肺結(jié)核病診斷的準確率，減少過診及誤診，是擺在基層醫(yī)務人員面前的一道難題。抗生素試驗操作實施簡單，患者易于接受，是一種好的輔助診斷方法?，F(xiàn)將本院106例結(jié)核病門診接診的可疑肺結(jié)核患者采用抗生素試驗輔助診斷下肺涂陰肺結(jié)核的價值報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年6月陜西省白河縣疾病預防控制中心結(jié)核病門診接診的可疑肺結(jié)核患者106例，其中，男57例，女46例，年齡15～72歲，平均43歲。入選標準：胸部X線片（或CT）示下肺野有可疑病變；有咳嗽、咳痰、盜汗、咯血、乏力、食欲減退、體質(zhì)量減輕、胸痛等一種以上臨床癥狀；痰直涂檢查陰性；沒有其他可以作為明確診斷的依據(jù)。

1.2 診斷標準 按照文獻［1－4］為肺涂陰肺結(jié)核診斷標準。

1.3 研究方法

1.3.1 結(jié)核菌素試驗（PPD試驗） PPD的接種方法及劑量按照接種規(guī)范進行，根據(jù)皮膚出現(xiàn)硬結(jié)的直徑（橫縱徑的平均值）、水泡和淋巴管炎的不同來判斷記錄結(jié)果，將直徑大于或等于10mm判為陽性，認為存在結(jié)核感染；將直徑小于10mm判為陰性，認為無結(jié)核感染或是因為接種過卡介苗，或是機體曾經(jīng)感染，出現(xiàn)了一定的免疫力［5－8］。

1.3.2 抗生素試驗［9－11］選取沒有明顯抗結(jié)核作用的抗生素，作為試驗用抗生素，主要是青霉素類、頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗生素的使用按照藥理學用藥原則給藥，用藥不少于2周，2周后進行胸片復查，凡是病灶未見明顯吸收者，記為陽性；凡是病灶明顯吸收者，記為陰性。通過6個月的短期化療方案進一步驗證診斷結(jié)果的準確性［2，12］。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，兩種方法間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

抗生素試驗與PPD試驗、抗生素試驗聯(lián)合PPD試驗與PPD試驗診斷肺涂陰結(jié)核結(jié)果見表1、2。對25例兩種試驗均陽性的患者納入管理，進行6個月的短期化療，全部患者都完成了療程，24例復查胸片示病灶大部分吸收，1例吸收不明顯；對7例PPD陰性而抗生素試驗陽性的患者進行抗結(jié)核診斷性治療，4例通過治療得到確診，3例復查胸片示病灶未見明顯吸收，轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)檢查；對20例PPD陽性而抗生素試驗陰性的患者，PPD強陽性的患者給予抗結(jié)核預防性服藥3個月，其他患者隨訪6個月，復查胸片示病灶無改變，排除活動性肺結(jié)核病。

表1 106例抗生素試驗與PPD試驗診斷肺結(jié)核結(jié)果比較［n（%）］

表2 抗生素試驗聯(lián)合PPD試驗與PPD試驗診斷肺涂陰結(jié)核結(jié)果比較［n（%）］

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，抗生素試驗在輔助診斷下肺肺結(jié)核病方面優(yōu)勢明顯。分析其原因：上中肺野是結(jié)核病的好發(fā)部分，下肺較上肺少見［13－15］；此外，下肺是炎性疾病的好發(fā)部位，在影像學特征及臨床表現(xiàn)上肺結(jié)核與普通肺炎相比往往缺少特異性而導致鑒別困難。PPD試驗是診斷涂陰肺結(jié)核的重要輔助診斷工具，在基層醫(yī)療機構(gòu)中因其操作方便，不良反應小，費用少，得到廣泛應用。但其靈敏度和特異度不是太高，大樣本篩查發(fā)現(xiàn)PPD試驗陽性［7，16］，胸部放射線攝片檢查發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核病的比例卻不高，單用PPD試驗來診斷肺結(jié)核病存在不小的缺陷。本研究發(fā)現(xiàn)，PPD試驗陽性患者45例，最終通過治療得到確診僅24例，誤診率高達46.66%。此外，4例被PPD試驗排除的患者，通過治療被確診為肺結(jié)核??；與此同時，最終的抗結(jié)核治療結(jié)果顯示，32例經(jīng)過抗生素試驗確診的患者中有28例最終通過治療得到了確診，其誤診率僅為12.5%；就提示對下肺結(jié)核病，不能單憑PPD陽性就診斷，在缺少其他輔助診斷依據(jù)時可用抗生素試驗進一步驗證。

總之，抗生素試驗在輔助診斷下肺涂陰肺結(jié)核病方面有價值。若能將抗生素試驗與PPD試驗聯(lián)合使用，其在輔助診斷下肺涂陰肺結(jié)核病的優(yōu)勢更明顯。

［1］ 中華醫(yī)學會結(jié)核病分會.肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核病和呼吸雜志，2001，24（2）：70－74.

［2］ 馬玙，朱莉貞，潘敏萱.結(jié)核?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3－21.

［3］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：39－63.

［4］ Schuurmans MM.Diagnosing pulmonary tuberculosis［J］.Ther Umsch，2011，68（7）：369－375.

［5］ 屠德華，劉玉清，張立興，等.大學生預防性治療的結(jié)核菌素反應強度標準研究［J］.中國防癆雜志，2005，27（3）：139－142.

［6］ 戚廣潔，馬謝民，周長山，等.北京市通州區(qū)大學新生預防性治療結(jié)核病實施現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.中國防癆雜志，2011，33（2）：26－27.

［7］ 李海軍，杜天麟，高重陽，等.西安市雁塔區(qū)高校新生結(jié)核感染與患病狀況調(diào)查［J］.中國防癆雜志，2010，32（5）：602－603.

［8］ Colebunders R，Bastian I.A review of the diagnosis and treatment of smear－negative pulmonary tuberculosis［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2000，4（2）：97－107.

［9］ O′Brien RJ，Talbot EA.The utility of an antibiotic trial for diagnosis of AFB－negative tuberculosis［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（2）：198.

［10］Wilkinson D，De Cock KM，Sturm AW.Diagnosing tuberculosis in a resource－poor setting：the value of a trial of antibiotics［J］.Trans R Soc Trop Med Hyg，1997，91（4）：422－424.

［11］Delgado NJ，Castells CC，García CM，et al.Comparative performance of QuantiFERON（?）－TB Gold IT versus tuberculin skin test among contact investigations for latent tuberculosis infection［J］.Med Clin（Barc），2011，137（7）：289－296.

［12］衛(wèi)生部疾病預防控制司，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心.全國結(jié)核防治規(guī)劃實施工作指南（2008年）［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：1－125.

［13］蔣清川.68例肺下葉結(jié)核X線特點［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2005，31（2）：73.

［14］鄧愛平，杜冬貴，鄧啟明.38例肺炎誤診肺結(jié)核臨床X線分析［J］.罕少疾病雜志，2008，15（5）：20.

［15］任宙輝.下肺野結(jié)核60例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2008，13（5）：611.

［16］馬艷，成詩明，周林.全國初治涂陰肺結(jié)核病例登記現(xiàn)狀分析［J］.中國防癆雜志，2007，29（3）：207－211.