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    非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期腦氧供需及凝血纖溶系統(tǒng)的變化研究

    2013-09-21 07:21:52任明明許志鋒
    重慶醫(yī)學(xué) 2013年7期
    關(guān)鍵詞:腦氧搭橋術(shù)供需

    任明明,韓 振,馮 鋼,許志鋒

    (北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科,廣東深圳518036)

    體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是臨床常用的術(shù)式之一。但是,其術(shù)后存在較多且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,如對(duì)患者的肺功能造成不良影響。另外,對(duì)于心臟再灌注損傷及凝血、炎癥反應(yīng)等的發(fā)生也有明顯的影響作用。在手術(shù)過(guò)程中腦氧供需方面的不良情況也是導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素[1]。王吉巖等[2]報(bào)道,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)于上述并發(fā)癥的影響較小?,F(xiàn)將本院非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的24例患者的治療效果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2009年10月至2012年1月本院進(jìn)行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的24例患者為觀察組,其中,男21例,女3例,年齡47~80歲,平均(66.60±4.80)歲;搭橋血管數(shù)目1~4支,平均(2.80±0.40)支;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(America Society of Anesthesiology,SSA)分級(jí):Ⅱ級(jí)2例,Ⅲ級(jí)13例,Ⅳ級(jí)9例;其中穩(wěn)定型心絞痛17例,不穩(wěn)定型心絞痛7例。同期的采用體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療的24例患者為對(duì)照組。其中,男20例,女4例,年齡47~81歲,平均(66.30±4.90)歲;搭橋血管數(shù)目1~4支,平均(2.70±0.50)支;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)2例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)8例;其中穩(wěn)定性心絞痛16例,不穩(wěn)定性心絞痛8例。兩組患者的年齡、性別、搭橋血管數(shù)目、ASA分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 方法 兩組患者分別于肝素化前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、6h對(duì)其凝血情況及腦氧供需指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)及比較,其中凝血情況檢測(cè)指標(biāo)包括激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood,ACT)、活化部分凝血酶時(shí)間(activeated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ig)及CD62p(CD62p是活化血小板特異性標(biāo)志,具有啟動(dòng)、放大血栓形成的重要作用),而腦氧供需方面則通過(guò)對(duì)其腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen,CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(suturation of jugular venous oxygen,SjvO2)、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(content of arterial-jugular venous oxygen,CajO2)及頸內(nèi)靜脈血氧含量(content of jugular venous oxygen,CjvO2)等指標(biāo)的檢測(cè)進(jìn)行評(píng)估,分別采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的血進(jìn)行上述指標(biāo)的檢測(cè)評(píng)估。

    表1 兩組患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化比較(±s)

    表1 兩組患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化比較(±s)

    *:P<0.05,與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較。

    組別 n 時(shí)間 ACT(s) APTT(s) Fig(g/L) CD62p(%)對(duì)照組 24 肝素化前 158.21±12.24 32.34±3.36 4.13±0.69 1.22±0.26術(shù)后即刻 170.36±13.05 34.19±3.28 2.53±0.58 3.31±0.57術(shù)后1h 183.26±12.15 37.52±3.46 3.05±0.61 7.14±0.49術(shù)后6h 160.36±11.97 32.56±3.31 3.34±0.59 5.02±0.42觀察組 24 肝素化前 158.30±12.22 32.37±3.34 4.15±0.66 1.24±0.24術(shù)后即刻 181.79±12.11* 54.49±4.57* 3.72±0.63* 1.93±0.41*術(shù)后1h 202.42±13.37* 52.27±3.55* 4.10±0.59* 4.76±0.47*術(shù)后6h 172.30±12.86* 38.16±4.06* 4.28±0.57* 2.29±0.36*

    表2 兩組患者圍術(shù)期腦氧供需指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組患者圍術(shù)期腦氧供需指標(biāo)比較(±s)

    *:P<0.05,與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較。

    組別 n 時(shí)間 CERO2(%) SjvO2(%) Ca-jO2(mL/L) CjvO2(mL/L)對(duì)照組 24 肝素化前 29.51±4.84 67.85±7.83 49.11±4.14 11.10±1.96術(shù)后即刻 28.02±4.53 60.28±7.26 50.17±4.51 12.29±1.89術(shù)后1h 26.45±4.90 61.15±7.81 51.36±5.01 11.85±1.92術(shù)后6h 28.82±4.80 63.35±8.02 49.49±4.63 11.14±1.93觀察組 24 肝素化前 29.46±4.81 67.91±7.80 49.20±4.12 11.06±1.99術(shù)后即刻 22.42±4.73* 68.78±7.93* 44.05±4.36* 15.02±2.03*術(shù)后1h 21.72±4.69* 68.96±7.89* 45.56±4.82* 14.26±1.95*術(shù)后6h 24.14±4.76* 67.73±7.86* 46.68±4.59* 12.87±2.01*

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    兩組患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化、腦氧供需指標(biāo)比較結(jié)果見表1~2。

    3 討 論

    體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在臨床的應(yīng)用率較高,且隨著應(yīng)用率的升高和相關(guān)研究的不斷進(jìn)行,較多結(jié)果顯示,其具有較高的不良情況出現(xiàn),如對(duì)多個(gè)臟器器官的不良影響較為明顯,而對(duì)機(jī)體的炎性反應(yīng)和凝血指標(biāo)方面的影響也非常明顯,而這些不僅對(duì)術(shù)后的康復(fù)有不良的影響,且可導(dǎo)致術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率的升高,此類手術(shù)患者因術(shù)中需要進(jìn)行降溫處理,而低溫狀態(tài)對(duì)腦氧代謝的影響非常明顯,其不僅可使腦對(duì)氧的需求降低,也對(duì)其卸載能力造成不良影響[3-4]。這也是導(dǎo)致本手術(shù)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一。因此,有研究認(rèn)為,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可顯著改善上述不良情況的發(fā)生,因?yàn)槠洳恍枰M(jìn)行體外循環(huán),避免了較大程度上對(duì)纖溶系統(tǒng)的激活,對(duì)于術(shù)后出血的控制也較為明顯,另外其避免了低溫對(duì)腦CERO2的不良影響[5],尤其是復(fù)溫期的不良影響得到有效控制,患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)急程度降低,腦部血供平衡的狀態(tài)也得到較為平穩(wěn)的維護(hù),故表現(xiàn)出腦損傷較小的優(yōu)點(diǎn)[6]。

    本研究顯示,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期患者的腦氧供需及凝血指標(biāo)均較好于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),可改善血凝狀態(tài),降低術(shù)后出血等并發(fā)癥,對(duì)腦部的損傷明顯小于體外循環(huán)搭橋術(shù),說(shuō)明患者術(shù)后腦部血供平衡狀態(tài)較佳,可顯著降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因,主要與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)避免了體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)無(wú)搏動(dòng)對(duì)機(jī)體血流狀態(tài)的影響有關(guān),患者更大幅度地減小了機(jī)體外因素對(duì)其的影響,因此,患者的血液系統(tǒng)和腦氧代謝也相對(duì)正常[7],故患者的不良反應(yīng)更少。綜上所述,本研究認(rèn)為,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期患者的腦氧供需及凝血指標(biāo)均較好于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),可有效控制出血及降低腦損傷的發(fā)生率。

    [1] 李東,高長(zhǎng)青,肖蒼松,等.體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后凝血功能的變化[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,33(6):737-739.

    [2] 王吉巖,吉冰洋,劉寧寧,等.非體外循環(huán)心臟手術(shù)凝血酶和血小板的激活及烏司他丁的影響[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2010,8(2):100-102.

    [3] 王明巖,高長(zhǎng)青,肖蒼松,等.3種抗血小板方案在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期的應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(10):39-42.

    [4] Hong DM,Mint JJ,Kim JH,et al.The effect of remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery[J].Anaesth Intensive Care,2010,38(5):924-929.

    [5] 畢燕琳,姜敏,孫立新,等.異丙酚對(duì)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中患者腦氧代謝及術(shù)后精神神經(jīng)功能改變的影響[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(1):30-32.

    [6] 李雯,王祥瑞.不同復(fù)溫速率對(duì)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者腦氧代謝及腦電活動(dòng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(9):691-693.

    [7] 紀(jì)宏文,陳雷,劉進(jìn).抑肽酶對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者凝血功能和血小板功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(8):696-670.

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