球囊擴張術(shù)與支架植入術(shù)治療冠心病效果比較

胡曉峰

介入手術(shù)是內(nèi)科治療冠心病的新方法，并逐漸成為早期治療冠心病的主要方法[1-2]。支架置入術(shù)原本是為防止經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的一項保證措施，后來成為治療冠心病的三大介入手術(shù)之一。常規(guī)支架置入術(shù)是先用球囊進行預(yù)擴張，然后置入支架，稱為球囊擴張/支架置入術(shù)(conventional stenting，CS)，但耗時長、成本高，并發(fā)癥發(fā)生率高。本研究比較直接支架置入術(shù)(directstenting，DS)與CS治療冠心病的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為我科2011年1月-2012年12月收治的A型、B1型冠心病患者，共78例，其中男41例，女37例；年齡37～76歲，平均年齡(47±7)歲?；颊呔?jīng)冠狀動脈造影(CAG)證實，包括心肌梗死44例，不穩(wěn)定型心絞痛34例，其中，單支病變53例，雙支病變16例，三支病變9例，排除再狹窄病變、左主干病變、嚴重鈣化病變、嚴重偏心性狹窄病變患者。病變狹窄程度(82.3±9.1)%，病變長度(18.7±6.3)mm；血管直徑(46.2±8.5)mm。9例有陳舊性心肌梗死病史，12例伴糖尿病者，17例伴高血壓。隨機分為試驗組40例，對照組38例。兩組患者性別、年齡、病型、病變程度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組冠心病患者一般資料比較

1.2 治療方法 術(shù)前3d連續(xù)口服阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷75mg，1次/d。局部麻醉下行股動脈穿刺，經(jīng)動脈鞘給予肝素0.5mg/kg，以CAG確定冠狀動脈狹窄或閉塞部位，對照組先以球囊加12個大氣壓均勻擴張，然后將支架永久地嵌入冠狀動脈內(nèi)。試驗組不行球囊擴張，只根據(jù)CAG確定的病變類型、長度和血管直徑，直接置入支架。兩組患者術(shù)后24h靜脈泵入肝素10000U，口服氯吡格雷75mg 治療4周，1次/d，口服阿司匹林腸溶片100mg，1次/d，長期維持。

1.3 觀察指標 以支架釋放成功、附壁良好并完全覆蓋靶血管病灶，且無嚴重夾層、血栓形成和腎功能衰竭為手術(shù)成功，統(tǒng)計兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間、造影劑用量和治療費用，術(shù)后隨訪6個月，內(nèi)容包括并發(fā)癥發(fā)生情況、心絞痛復(fù)發(fā)率、再狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 78例冠心病患者冠狀動脈病變內(nèi)共植入支架112個，手術(shù)成功率95.91%，住院時間8～13d，無死亡病例出現(xiàn)。兩組臨床療效比較，見表2。

表2 兩組冠心病患者臨床療效比較

由表2知,兩組患者手術(shù)成功率相當(dāng)(P＞0.05)，但試驗組手術(shù)時間、造影劑量和治療費用均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪6個月，期間發(fā)生并發(fā)癥11例(14.1%)，其中遠端撕裂1例、支架凹陷2例、支架脫落3例，低血壓反應(yīng)5例，經(jīng)及時對癥處理治愈。有7例患者在3～6個月內(nèi)復(fù)發(fā)心絞痛，其中，4例被證實為血管內(nèi)膜過度增生致支架處再狹窄。詳見表3。

表3 兩組冠心病患者隨訪結(jié)果比較 [例(%)]

由表3知,兩組患者心絞痛復(fù)發(fā)率和再狹窄率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于試驗組(P＜0.05)。

3 討論

3.1 直接支架置入術(shù)治療冠心病的可行性、有效性和安全性分析 傳統(tǒng)CS術(shù)先用球囊預(yù)擴張靶病變部位，再置入支架使靶病變部位內(nèi)膜出現(xiàn)二次損傷，其出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂、嚴重夾層、血栓形成、急性血管閉塞及嚴重缺血并發(fā)癥的危險性必然相應(yīng)增加[3]。而直接進行冠狀動脈支架置入不僅縮短手術(shù)時間，減少造影劑用量，降低手術(shù)費用術(shù)，而且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于A型、B1型冠心病，只要根據(jù)CAG確定病變類型、長度和血管直徑，不行球囊擴張，直接置入支架是可行的[4]，且避免內(nèi)皮剝脫的擴張血管，使內(nèi)皮細胞移位、增生減少，有利于冠心病患者康復(fù)。在本研究中，我們選擇40例實施DS術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功率高達95%，術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)率僅10%，再狹窄率僅5%，與CS術(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明直接支架置入術(shù)治療A型、B1型冠心病是可行的；不僅如此，直接冠狀動脈支架置入術(shù)減少操作程序、縮短手術(shù)操作時間，降低造影劑用量，不僅節(jié)約治療費用，也大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。本觀察中，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、造影劑用量和治療費用均明顯低于對照組(P＜0.05)，進一步證實在一些選擇性冠心病治療中，不做預(yù)擴張直接冠狀動脈支架置入是一種安全、有效。

3.2 施行直接支架置入術(shù)的注意事項 雖然DS安全、有效、經(jīng)濟，但也有一定局限，首先，有手術(shù)適應(yīng)證限制，它只適用于A型、B1型病變及輕、中度鈣化病變，對B2型、C型病變直接置入支架失敗率高，尤其對廣泛鈣化病變要禁用此術(shù)[5]；其次，對器材的選擇以及操作者的技術(shù)水平有嚴格要求，DS要求支架外徑小，通過性及柔順性好，不易脫落，要求操作者必須具有豐富的介入治療經(jīng)驗和較高的操作技巧，要能夠準確判斷病變位置、大小，熟練靈活地進行操作，確保支架順利通過；再次，術(shù)時抗凝治療和術(shù)后抗血小板治療也非常重要[6-7]，否則與冠脈開口不能保持良好的同軸性，缺少支撐力，不僅易造成手術(shù)失敗，也容易出現(xiàn)再狹窄。

總之，DS治療冠心病具有臨床可行性和安全性，與CS有相似的血管成形效果，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短手術(shù)時間，降低治療費用，但要注意選擇A型、B1型病變等適應(yīng)范圍，并能準確掌握病變情況，提高操作技能，才能取得較好的臨床效果和遠期效果。

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