不同終末期肝病模型評估血漿置換治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者短期預后*

唐長華 李志彬 劉 芳 洪 可 劉 穎 徐德翠

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic live failure，ACLF）是我國肝衰竭中最常見的類型[1]，其病情危重，病死率高達60%～70%[2]。慢加急性乙型肝炎肝衰竭是在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償，臨床出現(xiàn)高膽紅素血癥、凝血機制障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的一組綜合征。國內(nèi)外普遍采用人工肝支持系統(tǒng)治療重癥肝炎，以期提高生存率[3]，但人工肝的療效存在爭議[4]。血漿置換（plamsa exchange,PE）是當前國內(nèi)最廣泛應用治療肝衰竭的方法[5]。國內(nèi)外研究表明，終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）能夠評估肝病的嚴重程度和預測患者的預后[6]。本研究應用MELD、MELD-Na模型、MESO指數(shù)（MESO）、整合模型（integrated MELD，iMELD）等分別評估了慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者在PE治療后短期（3個月）預后情況。

資料與方法

一、研究對象 選取2002年1月至2008年12月在武漢市傳染病醫(yī)院（現(xiàn)為武漢市醫(yī)療救治中心）肝病區(qū)收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者122例，男性105例，女性17例，年齡16～83歲，平均年齡40.8±12.5歲。診斷符合2006年中華醫(yī)學會制定的《肝衰竭診療指南》[7]。剔除合并其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝損害、遺傳代謝性肝臟疾病、自身免疫性疾病和腫瘤，或合并嚴重心、腦、肺、胰、腎等臟器器質(zhì)性病變者。

二、評分方法 記錄患者入院24h內(nèi)的臨床資料，分別計算 MELD[7]、MELD-Na[8]、MESO[9]、iMELD[10]和 MELDNa[11]分值。

三、治療方法 給予維生素類，靜脈滴注促肝細胞生長素，輸注白蛋白或血漿等血制品。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防治并發(fā)癥。PE治療患者常規(guī)穿刺周圍血管，建立體外循環(huán)回路。使用日本產(chǎn)Plasouto-IQ全自動血液凈化裝置及配套的OP-08W血漿分離器和900N管路行單純PE治療。

四、統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗。通過受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristics，ROC）下面積（Area Under Curve，AUC）比較各評分系統(tǒng)的預測能力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況 除INR外，兩組患者的基線特征均無統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 兩組患者臨床資料和生化指標（±s）比較

表1 兩組患者臨床資料和生化指標（±s）比較

①P＜0.05

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二、五種評分系統(tǒng)預測兩組患者短期預后 在90天觀察期內(nèi)，在37例PE治療患者中，死亡16例（43.2%），85例非PE治療患者死亡49例（57.7%），差異無統(tǒng)計學意義（x2=1.466，P=0.143）。

經(jīng)ROC曲線分析顯示，MELD、MELD-Na、MESO、iMELD和MELDNa評分對85例慢加急性乙型肝炎肝衰竭未行PE治療患者有非常好的生存預測能力，其 AUC分別為 0.901、0.916、0.906、0.876、0.916，差異無統(tǒng)計學意義。五種模型預測的正確率分別為83.83%、87.06%、82.35%、78.82%和 84.71%（表2，圖1），差異無統(tǒng)計學意義（x2=2.266，P=0.687）；五種評分評估37例慢加急性乙型肝炎肝衰竭接受PE治療的患者，除iMELD評分模型的AUC為0.702，具有臨床應用價值外，其余四種評分模型AUC分別為0.667、0.690、0.670和 0.673，預測生存能力較差（表3，圖2）。五種模型預測的正確率分別為72.97%、70.30%、75.68%、72.93%和75.68%，差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.389，P=0.983）。

表2 5種評分系統(tǒng)預測非PE治療患者短期預后的ROC曲線

表3 5種評分預測PE治療患者短期預后的ROC曲線

圖15種評分預測慢加急性乙型肝炎肝衰竭未行PE治療患者短期預后的ROC曲線

討 論

圖25種評分預測慢加急性乙型肝炎肝衰竭行PE治療患者短期預后的ROC曲線

2001年，美國學者Kamatah等[6]提出了MELD模型。已有研究證實[12]，低鈉血癥是一個獨立于MELD評分之外的預測患者早期病死率的指標。血清鈉濃度可以作為肝衰竭預后的獨立預測因子[13]。MELD-Na模型是由Biggins等[8]于2006年提出，它對患者短期預后的評估能力較高。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，血清鈉濃度與反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度呈負相關(guān)。2007年，Hou等[8]利用MELD與血清鈉的比值，便提出了MESO指數(shù)的概念，并發(fā)現(xiàn)MESO指數(shù)與肝靜脈的壓力梯度成正相關(guān)，可準確地反映門靜脈壓力。同年，Luca等[10]提出將年齡和血清鈉結(jié)合到MELD公式中的模型，即iMELD，并認為其可提高預測能力。MELDNa模型是由Kim等[11]于2008年通過對14180例等待肝移值患者預后統(tǒng)計分析后提出的。

本研究通過對PE治療的37例和未行PE治療的85例肝衰竭患者臨床資料和生化指標進行回顧性比較。在判斷患者3個月預后的準確性方面，ROC曲線的AUC面積越大，診斷或預測的準確性就越高，一般AUC在0.800～0.900之間被認為有非常好的預測準確性。當AUC＞0.700時，表示有臨床應用價值，而AUC＜0.700時，表示預測能力差。PE治療組應用MELD、MELD-Na、MESO、iMELD和 MELDNa評分預測慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者的AUC曲線下面積分別為 0.667、0.690、0.670、0.702和 0.673。除 iMELD有臨床應用價值外，其他四種模型預測能力差。在未行PE治療的患者，其AUC曲線下面積分別為0.901、0.916、0.906、0.876和0.910，提示五種評分模型預測的準確性非常好。最近，臺灣學者報道[14]，MELD-Na評分和MELDNa評分預測肝衰竭預后的AUC曲線下面積為0.908和0.895。Youden指數(shù)越高說明真實性越好。應用MESO和MELDNa預測PE治療組的Youden指數(shù)不高，而在預測未行PE治療組時，則高達0.753。五種評分模型對未行PE治療患者預測的正確率高于PE治療組。

近年來，國內(nèi)學者提出乙型肝炎肝衰竭的“三重打擊”學說，把肝衰竭在臨床上分為上升前期、上升期、平臺期和恢復期四個時相[16]。我們僅研究了上升前期，PE組和非PE治療組對于病情嚴重程度不同的患者，內(nèi)科常規(guī)治療與聯(lián)合PE治療在降低病死率方面并沒有統(tǒng)計學差異。因PE只能通過暫時清除體內(nèi)毒素，而不能從根本上改善肝臟的儲備功能。

目前國內(nèi)外尚無簡便、客觀、有效的預測慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預后的模型，尤其是預測PE治療的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預后的模型。對于慢加急性乙型肝炎肝衰竭短期預后的評估尚需大樣本和多中心研究，也需根據(jù)國情建立新的適合PE治療的模型。

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