PiCCO與超聲心動圖心功能測定的對比研究

王紹林，張 進(jìn)，俞 蕾，劉小彬，耿 峰

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 1．麻醉科;2．超聲科，安徽 蕪湖 241000)

超聲心動圖心功能測定是心臟病患者術(shù)前常用的檢查方法，它對于患者的術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)方案的制定起到非常重要的作用。目前，脈搏指示連續(xù)心排量技術(shù)(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)已經(jīng)開始應(yīng)用于心臟病患者血流動力學(xué)監(jiān)測，但是對于存在心內(nèi)分流的患者其數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性存在爭議。本研究通過PiCCO與超聲心動圖心功能測定的對比研究，以評價PiCCO在有心內(nèi)分流患者心臟手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，患者或家屬簽署知情同意書。19例心臟病患者，男12例，女7例，年齡14～72歲，體重34～82 kg，身高151～177 cm，其中，房間隔缺損3例，室間隔缺損3例，二尖瓣狹窄2例，二尖瓣關(guān)閉不全4例，主動脈瓣關(guān)閉不全伴狹窄1例，主動脈瓣關(guān)閉不全伴二尖瓣狹窄2例，冠狀動脈狹窄4例。剔除有右向左分流和嚴(yán)重心律失常患者。

根據(jù)超聲檢測的心內(nèi)分流情況將患者分為A、B兩組，A組無或輕度心內(nèi)分流，B組中度及以上心內(nèi)分流。常用返流束面積與左心房面積的比值評價二尖瓣反流程度，輕度反流＜20%，中度反流20% ～40%，重度反流＞40%［1］。主動脈反流輕度時反流束局限于主動脈瓣口附近，中度時反流束達(dá)二尖瓣前葉水平，重度時反流束超過二尖瓣前葉水平，延伸到左心室腔內(nèi)［2］。

1．2 脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測 患者入室后，開放外周靜脈，輸注平衡液，監(jiān)測 BP、HR、EKG、SpO2、麻醉深度指數(shù)(narcotrend index，NI)。局麻下在患者股動脈放置帶有特殊溫度探頭的PiCCO專用動脈導(dǎo)管(4F，Pulsion公司，德國)，頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管，分別通過換能器與PiCCO監(jiān)測儀(Pulsion公司，德國)連接，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓，經(jīng)頸內(nèi)靜脈注射冰生理鹽水(0～4℃)利用跨肺熱稀釋法測量心輸出量(取3次平均值)，結(jié)合股動脈壓力波形曲線下面積儀器分析得出每搏量(SVp)、連續(xù)心輸出量(CCOp)。

1．3 超聲心動圖檢查 待患者安靜后由超聲科醫(yī)師進(jìn)行超聲心動圖檢查。儀器為美國GE公司的Vivid 7彩色多普勒超聲儀，探頭中心頻率2．8 MHZ。首先測量心內(nèi)血液反流情況，然后以雙平面Simpson法測量左室舒張末容積(LVEDV)和收縮末容積(LVESV)，計算SVe1和COe1。記錄同時點(diǎn)PiCCO 監(jiān)測的 SVp1、CCOp1。

1．4 麻醉方法 丙泊酚3μg/ml作為初始目標(biāo)血漿靶濃度，從1．0 μg/ml開始，依次 2．0 μg/ml、3．0 μg/ml，在每個濃度梯度上平衡1 min，然后開始舒芬太尼效應(yīng)室TCI，目標(biāo)靶濃度為0．5 ng/ml，2 min后給予維庫溴銨0．1 mg/kg，等肌松完善后行氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。在給維庫溴銨前，如果NI＞50，每次提高丙泊酚血漿靶濃度 0．5 μg/ml，直至NI到30～50。TCI系統(tǒng)為費(fèi)森尤斯卡比的協(xié)奏曲麻醉工作站，丙泊酚采用Marsh藥代動力學(xué)模型，舒芬太尼采用Gepts藥代動力學(xué)模型。誘導(dǎo)期及插管期，如 SBP ＜80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，靜脈注射苯腎上腺素50～100μg，如HR＜50次/分，靜脈注射阿托品0．25 mg，必要時重復(fù)給藥。插管后5 min由超聲科醫(yī)師進(jìn)行超聲心動圖檢查，記錄SVe2和COe2以及同時點(diǎn)PiCCO監(jiān)測的SVp2、CCOp2。

1．5 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13．0軟件完成。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，單因素相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例患者年齡(51．7 ±17．1)歲，體重(62．3 ±12．2)kg，身高(171．4 ±7．24)cm，全部完成 PiCCO和超聲心動圖心功能測定，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)超聲測量結(jié)果，A組患者8例，B組患者11例。

A 組患者 COp1與 COe1、COp2與 COe2、SVp1與SVe1、SVp2與 SVe2相關(guān)系數(shù)分別為 0．943、0．866、0．858、0．966，均具有高度相關(guān)性(表 1);B 組患者COp1與 COe1、COp2與 COe2、SVp1與 SVe1、SVp2與 SVe2相關(guān)系數(shù)分別為 0．622、0．625、0．647、0．724，均具有中度相關(guān)性(表2)。

表1 A組PiCCO和超聲心動圖監(jiān)測的CO、SV相關(guān)性分析(ˉx±s，n=8)Tab 1 Correlation analysis of CO and SV measured by PiCCO and echocardiography in group A(ˉx±s，n=8)

表2 B組PiCCO和超聲心動圖監(jiān)測的CO、SV相關(guān)性分析(ˉx±s，n=11)Tab 2 Correlation analysis of CO and SV measured by PiCCO and echocardiography in group B(ˉx±s，n=11)

3 討論

術(shù)中血流動力學(xué)的動態(tài)監(jiān)測是心臟手術(shù)成功的重要保證，尤其對于復(fù)雜和重要的心血管畸形，及時準(zhǔn)確的血流動力學(xué)參數(shù)更顯重要。既往漂浮導(dǎo)管一直作為監(jiān)測血流動力學(xué)的主要手段和金標(biāo)準(zhǔn)，但因其創(chuàng)傷性和技術(shù)上的困難而在臨床上的使用受到限制。PiCCO技術(shù)將經(jīng)肺溫度稀釋法與動脈波動曲線分析技術(shù)相結(jié)合，可連續(xù)監(jiān)測心輸出量、每博量以及其他血流動力學(xué)參數(shù)，近年來開始應(yīng)用于臨床。研究顯示，PiCCO測量的血流動力學(xué)參數(shù)與經(jīng)肺動脈導(dǎo)管測量的血流動力學(xué)參數(shù)具有較好的相關(guān)性［3－5］。

PiCCO技術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、及時、準(zhǔn)確、并發(fā)癥少，但是目前大多應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)，而在心臟手術(shù)中的使用較少［6－7］，主要的原因之一是測量結(jié)果受心內(nèi)分流的影響。理論上存在左向右分流時，由于生理鹽水可能反復(fù)混合從而導(dǎo)致測量結(jié)果比正常偏低，右向左分流時則相反。正因?yàn)槿绱?，PiCCO技術(shù)在心臟手術(shù)中的使用沒有受到重視，從而使PiCCO監(jiān)測的作用降低。本研究將PiCCO和經(jīng)胸超聲心動圖的測量結(jié)果進(jìn)行對比分析，以評價PiCCO在有心內(nèi)分流患者心臟手術(shù)中的應(yīng)用價值。

大量的研究表明，二維超聲心動圖測量的CO、SV與經(jīng)肺動脈導(dǎo)管測量的結(jié)果同樣具有很好的相關(guān)性［8－9］。心尖雙平面Simpson公式是二維超聲心動圖計算左心室容量的最準(zhǔn)確計算方法［10］。即使是在心臟外科手術(shù)血流動力學(xué)變化較大的患者中，這種方法也被證實(shí)是正確可靠的［11］。本研究在PiCCO連續(xù)監(jiān)測建立之后再進(jìn)行超聲測量，在最大程度上避免了由于時點(diǎn)的不同步引起的誤差。

本組病例包括先天性心臟病、瓣膜疾病和冠狀動脈疾病等，根據(jù)超聲心動圖測量的心內(nèi)分流情況將病人進(jìn)行分組，即分為無或輕度心內(nèi)分流組、中度或以上心內(nèi)分流組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無或輕度心內(nèi)分流組患者兩種方法測量的CO和SV具有高度相關(guān)性。中度或以上心內(nèi)分流組患者兩種方法測量的CO和SV具有中度相關(guān)性，但是測量結(jié)果有較大偏差，主要表現(xiàn)為PiCCO測量數(shù)據(jù)偏低，而超聲測量的數(shù)據(jù)偏高，分析原因?yàn)樾膬?nèi)分流使指示劑在心內(nèi)循環(huán)時間延長，而超聲心動圖是通過計算 LVEDV與LVESV獲得，沒有考慮分流因素。在麻醉誘導(dǎo)后重復(fù)上述監(jiān)測并進(jìn)行相同的統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果與誘導(dǎo)前完全一致，進(jìn)一步說明，盡管麻醉誘導(dǎo)可能使患者的心內(nèi)分流情況發(fā)生變化，但兩者之間變化趨勢仍然是相同的，根據(jù)PiCCO測量的結(jié)果可以判斷患者的心功能變化趨向，從而為術(shù)中管理提供幫助。

綜上所述，根據(jù)術(shù)前超聲檢查的心內(nèi)分流情況將病人進(jìn)行分組，對于無或輕度心內(nèi)分流患者，PiCCO監(jiān)測準(zhǔn)確可靠，而對于存在中度或以上心內(nèi)分流患者，PiCCO監(jiān)測結(jié)果需結(jié)合其他的臨床觀察指標(biāo)綜合分析，要重點(diǎn)關(guān)注心功能監(jiān)測結(jié)果的變化趨勢。

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