妊娠高血壓疾病的血壓控制策略

楊業(yè)洲，王 滟，謝 蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

妊娠高血壓疾病是常見的妊娠期并發(fā)癥和合并癥，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期5種疾病，影響5%～10%的孕產(chǎn)婦。高血壓是該類疾病的基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)，隨妊娠的持續(xù)，血壓可呈進(jìn)行性升高，與非妊娠期高血壓疾病一致，未經(jīng)治療的嚴(yán)重高血壓可繼發(fā)血管破裂而出現(xiàn)腦溢血、充血性心力衰竭、腎功能衰竭、肝包膜下血腫、視網(wǎng)膜脫落、子癇、胎盤早剝、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)等一系列嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦母兒生存的并發(fā)癥，至今仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。在發(fā)達(dá)國家，子癇前期及子癇引起了0.4% ～7.2%的孕產(chǎn)婦死亡，而部分發(fā)展中國家，這一比例高達(dá)25%[1]。1998～2005年，美國孕產(chǎn)婦死亡率為14.5/10萬，妊娠高血壓疾病導(dǎo)致的死亡占12.3%，顱內(nèi)病變占1.61%[2]。2006 ～2008 年，英國因子癇前期和子癇而發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的22例中，14例因顱內(nèi)病變死亡，其中的9例為顱內(nèi)出血[3]。在我國，妊娠高血壓疾病至今仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位原因，廣州部分醫(yī)院1995～2004年的資料顯示，妊娠高血壓疾病的孕產(chǎn)婦死亡率為0.19%，其中高血壓繼發(fā)的腦溢血和心臟病死亡占總死亡數(shù)的62.5%[3]。

1 明確診斷及病情程度

慢性高血壓是一常見疾病，各國對(duì)此均很重視，相繼制定并不斷修訂完善了臨床指南來指導(dǎo)對(duì)該病的診斷、預(yù)防和治療，但對(duì)慢性高血壓的診斷及病情嚴(yán)重程度略有差異，見表1。

原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mm-Hg，歐洲心臟病協(xié)會(huì)建議妊娠期高血壓疾病時(shí)收縮壓≥170mmHg或舒張壓≥110mmHg)，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)者為高血壓急癥。

妊娠20周前出現(xiàn)的高血壓或妊娠前已經(jīng)存在的高血壓應(yīng)診斷為慢性高血壓。若妊娠20周前雖已診斷為高血壓但沒有蛋白尿而妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿，或雖有蛋白尿但妊娠20周后尿蛋白在短期內(nèi)增加2～3倍(常達(dá)到3 g/24 h)或出現(xiàn)血壓迅速升高、血小板減少、肝酶升高等則應(yīng)診斷為慢性高血壓并發(fā)子癇前期。

各國對(duì)妊娠期高血壓和子癇前期診斷血壓均定義為妊娠20周后收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90 mmHg。曾經(jīng)對(duì)妊娠20周前血壓正常，但妊娠20周后血壓升高，即使達(dá)不到140/90 mmHg，但收縮壓升高值≥30 mmHg或舒張壓升高值≥15 mmHg者診斷為妊娠高血壓。近年來很少有作者提及此標(biāo)準(zhǔn)，但約5%的子癇發(fā)生在血壓低于140/90 mmHg的孕產(chǎn)婦，因此，對(duì)這部分人群應(yīng)進(jìn)行血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)[6]。

表1 慢性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓可引起器官功能的繼發(fā)性損害，妊娠期高血壓疾病患者由于妊娠導(dǎo)致的器官負(fù)擔(dān)加重，血壓升高進(jìn)展迅速，器官功能損害可在原有代償?shù)幕A(chǔ)上失代償或在原有損害的基礎(chǔ)上迅速惡化。因此，對(duì)已經(jīng)診斷出的妊娠高血壓疾病患者必須進(jìn)行病情評(píng)估。英國國家健康與臨床標(biāo)準(zhǔn)研究院2010妊娠高血壓疾病管理指南中根據(jù)血壓水平將該類疾病分成：輕度(140～149/90～99 mmHg)、中度(150～159/100～109 mmHg)、重度(≥160/110 mmHg)。這一分類與我國上世紀(jì)80年代一些作者對(duì)妊娠高血壓綜合征的分類相同。高血壓合并其他內(nèi)科疾病以及繼發(fā)的器官功能異常亦是病情評(píng)估必須考慮的重要因素。慢性高血壓合并腎臟疾病、繼發(fā)性高血壓、心腎功能不全、微血管疾病、孕婦年齡≥40歲、有中風(fēng)病史、合并糖尿病以及有過圍產(chǎn)兒死亡史等應(yīng)視為疾病的嚴(yán)重狀態(tài);妊娠期高血壓和子癇前期患者出現(xiàn)血小板減少、肝酶異常、肌酐和尿素氮水平升高、少尿、肺水腫、大量蛋白尿(24小時(shí)超過5g)、胎兒宮內(nèi)生長受限、凝血指標(biāo)異常以及頭痛、眼花、惡心、嘔吐、胸悶、上腹疼痛、心悸等癥狀時(shí)，亦提示病情嚴(yán)重。

2 血壓控制的閾值基線及目標(biāo)

全身小血管的痙攣導(dǎo)致的器官組織灌注不足而啟動(dòng)的一系列反應(yīng)性血管舒縮物質(zhì)的產(chǎn)生異常，致使血壓升高來滿足器官組織灌注，是妊娠高血壓疾病的基本病理生理機(jī)制之一[7]。胎盤外滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮壁血管侵襲的時(shí)空延后，導(dǎo)致胎盤局部缺血至今仍被認(rèn)為是子癇前期和妊娠期高血壓發(fā)生的主要機(jī)制，并繼續(xù)獲得更多的基礎(chǔ)研究和臨床證據(jù)所支持。因此，妊娠高血壓疾病的血壓升高在一定程度上被認(rèn)為是維持包括胎盤在內(nèi)的器官組織正常灌注的一種反應(yīng)性改變，適度的血壓升高是維持胎兒正常發(fā)育所必須的，若強(qiáng)行將妊娠高血壓疾病孕婦的血壓控制在正常范圍，雖對(duì)孕婦有益，但將會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)因胎盤灌注下降而生長速度受到限制，引起小于胎齡兒出生、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至宮內(nèi)死亡。但過高的血壓必將增加孕婦病率和死亡率[9]。如何在可能的情況下維持妊娠，兼顧母兒雙方，血壓控制是主要的手段。主要發(fā)達(dá)國家相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)妊娠期高血壓疾病的血壓控制閾值基線和目標(biāo)值的建議見表 2[8，10，11]。

上述國家專業(yè)協(xié)會(huì)的建議雖不相同，但總體趨勢是，妊娠期高血壓和子癇前期血壓控制的閾值基線稍高，收縮壓達(dá)到150～170 mmHg或舒張壓達(dá)到95～110 mmHg時(shí)應(yīng)使用降壓藥物。慢性高血壓患者可能存在一定程度的終末器官功能損害，即使各種功能檢查值尚在正常范圍內(nèi)，但妊娠后出現(xiàn)失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)并發(fā)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，因此對(duì)于慢性高血壓患者，在妊娠后降壓開始的閾值基線和血壓控制目標(biāo)值較低，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)終末器官損害時(shí)，血壓應(yīng)保持在140/90 mmHg之內(nèi)。Sibai建議對(duì)患者，血壓應(yīng)保持在140/90 mmHg以內(nèi)。

在我國，應(yīng)根據(jù)妊娠期高血壓疾病的具體診斷、主要器官功能狀態(tài)、有無合并癥、所在地區(qū)及醫(yī)院對(duì)孕婦及其血壓的實(shí)際監(jiān)控能力、患者對(duì)監(jiān)控和治療的依從性、就診時(shí)胎兒宮內(nèi)生長情況和大致安危狀態(tài)、患者對(duì)本次妊娠繼續(xù)的迫切性以及醫(yī)生對(duì)本次妊娠繼續(xù)下去的可能性判斷等諸方面因素綜合考慮，來確定降壓治療閾值基線。慢性高血壓應(yīng)在妊娠后繼續(xù)降壓治療，降血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi);妊娠期高血壓和子癇前期，沒有其他合并癥且孕婦能得到規(guī)范監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)從血壓達(dá)到150/100mmHg開始降壓治療;若合并糖尿病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、心臟病等或孕婦無法得到規(guī)范監(jiān)護(hù)時(shí)，則應(yīng)在血壓達(dá)到140/90 mmHg時(shí)開始應(yīng)用降壓藥物;目標(biāo)血壓以控制在130～140/80～89 mmHg為宜。

表2 妊娠期高血壓疾病血壓控制閾值基線及目標(biāo)值(mmHg)

3 降壓藥物的選擇與應(yīng)用

目前在內(nèi)科領(lǐng)域使用的降壓藥物主要有中樞性降壓藥、β受體及α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、直接擴(kuò)血管藥物、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等7類，但妊娠期應(yīng)用必須考慮對(duì)胚胎和胎兒生長發(fā)育的影響。國內(nèi)外均沒有(也不可能)各種降壓藥物在妊娠期使用的隨機(jī)對(duì)照資料，美國FDA根據(jù)藥物不良事件監(jiān)測報(bào)告，對(duì)藥物的妊娠期使用進(jìn)行了安全性分類，我國2004年決定接受這一分類作為選藥時(shí)的參考，在2010年版的藥典中采用，見表3。

表3 降壓藥物在妊娠期的應(yīng)用[13，14]

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin Con- verse Enzyme Inhibitor ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blocker ARB)在最近的FDA分類中，早期妊娠應(yīng)用為C類，中晚期為D類。該類藥物僅在其他藥物應(yīng)用無效的緊急情況下方可使用，若孕前應(yīng)用此類藥物，應(yīng)在準(zhǔn)備妊娠期間更換表2所列可以選用的相對(duì)對(duì)胎兒安全的藥物，意外妊娠后繼續(xù)本次妊娠，應(yīng)盡早更換藥物，至少不應(yīng)給患者提供終止本次妊娠的醫(yī)學(xué)建議。

在具體的藥物選擇時(shí)，主要考慮血壓狀態(tài)、患者自覺癥狀、藥物妊娠期使用的安全性分類、藥物的擴(kuò)血管效應(yīng)及對(duì)心腦等重要器官灌注和功能的影響等因素。沒有自覺癥狀，血壓在160/110 mmHg以內(nèi)，應(yīng)選用口服降壓藥物如甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等;血壓超過160/110 mmHg或血壓雖在160/110 mmHg以內(nèi)但患者出現(xiàn)頭痛、上腹疼痛、惡心、眼花等子癇發(fā)生先兆癥狀，應(yīng)靜脈使用速效降壓藥如肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異三梨酯等，因肼苯噠嗪直接擴(kuò)張動(dòng)脈血管，對(duì)腦心重要器官灌注改善顯著，應(yīng)作為首選藥物，其次選用硝普鈉、硝酸甘油，硝酸異三梨酯(消心痛)雖可迅速降壓，但對(duì)大腦灌注改善不明顯，僅在無法獲得上述藥物時(shí)選用。

硫酸鎂為妊娠高血壓疾病治療的常用藥物，其主要作用是解除細(xì)小血管痙攣，防止子癇發(fā)生，但其降壓作用不明顯，不要依靠硫酸鎂來控制嚴(yán)重高血壓，否則雖可降低子癇發(fā)生率，但并不能減少腦溢血、胎盤早剝、視網(wǎng)膜脫落、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生。

考慮藥物對(duì)胎兒的影響，妊娠期高血壓疾病盡量使用單藥降壓，單藥控制血壓不滿意時(shí)，首先是更換藥物，其次再是考慮聯(lián)合用藥。出現(xiàn)肺水腫、心功能不全時(shí)可以考慮使用直接擴(kuò)血管藥物和利尿藥的聯(lián)合使用。

降壓過程必須循序漸進(jìn)，對(duì)嚴(yán)重高血壓的降壓不要追求一步到位，首先使用選擇藥物推薦的基礎(chǔ)劑量靜脈應(yīng)用，同時(shí)安排專人監(jiān)測血壓，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥速度，力爭在1小時(shí)內(nèi)將血壓降至160/100 mmHg，此后放慢降壓速度，爭取在6小時(shí)內(nèi)降至130～140/80～89 mmHg的目標(biāo)水平。

高血壓急癥應(yīng)立即啟動(dòng)降壓治療，在嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征的情況下，使用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中要嚴(yán)密觀察頭痛、眼花、惡心、上腹疼痛、胸痛等癥狀的變化情況。降壓過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件和胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡。初始階段(數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不宜超過治療前水平的25%。在隨后的2～6小時(shí)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48 h逐步降低血壓達(dá)到目標(biāo)水平。

分娩期間由于宮縮及腹壓的應(yīng)用，常在宮縮期間出現(xiàn)血壓升高，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測整個(gè)分娩期間的血壓變化，使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物有助于此期間的血壓控制。超過160/110 mmHg的患者若因孕婦或胎兒因素盡快結(jié)束妊娠而短時(shí)間內(nèi)不能完成陰道分娩，或血壓波動(dòng)、在已經(jīng)使用極限劑量的情況下血壓仍控制不到目標(biāo)水平，應(yīng)實(shí)行剖宮產(chǎn)。手術(shù)期間應(yīng)用控制性降壓，將血壓控制在160/100 mmHg以內(nèi)。

產(chǎn)后6天內(nèi)，血壓可進(jìn)一步升高，5天左右達(dá)高峰，若超過150/100mmHg，應(yīng)使用降壓藥物，但此時(shí)應(yīng)考慮降壓藥物對(duì)乳汁分泌和新生兒的影響。甲基多巴和β受體阻滯劑在血中有很高的蛋白結(jié)合率，鈣通道阻滯劑和ACEI乳汁中濃度很低。WHO對(duì)使用肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂、甲基多巴和硝苯地平的患者，哺乳是可以接受的[15]，美國兒科學(xué)會(huì)認(rèn)為哺乳期使用卡托普利、依那普利和喹那普利等3種ACEI類藥物對(duì)新生兒是安全的[16]。利尿劑雖可減少乳汁分泌，但在患者存在肺水腫或充血性心力衰竭時(shí)使用對(duì)產(chǎn)婦是有益的，其他降壓藥物的哺乳期使用安全性尚未確立，確需使用時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。

妊娠高血壓疾病處理是一綜合性系統(tǒng)管理過程，解除血管痙攣是基本治療措施，合理擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿，適時(shí)終止妊娠。減少鈉鹽攝入，適度運(yùn)動(dòng)，控制體重，不吸煙或遠(yuǎn)離吸煙場所，不過量飲酒，保持良好的情緒，自我調(diào)適心理狀態(tài)等有助于血壓的控制。重度妊娠高血壓疾病經(jīng)積極正確處理72小時(shí)仍無緩解、胎兒已經(jīng)成熟或存在胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)應(yīng)終止妊娠。

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