動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的早期手術(shù)療效及臨床護(hù)理

彭 羽，吳運(yùn)春

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.學(xué)術(shù)期刊部，b.神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)3天內(nèi)并發(fā)腦積水定義為急性腦積水［1］。急性腦積水作為aSAH后常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者明顯的神經(jīng)功能損害，加速病情惡化，引起意識(shí)障礙，可導(dǎo)致死亡［2］。由于嚴(yán)重的aSAH術(shù)后死亡率較高，對(duì)于這些患者以往都不推薦早期行處理動(dòng)脈瘤手術(shù)。但是Hunt-Hess分級(jí)差的患者動(dòng)脈瘤再破裂的發(fā)生率也高，能否在早期處理腦積水的同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤是一個(gè)值得討論的問題。2010年8月至2011年10月我院收治的316例aSAH患者并發(fā)急性腦積水75例，分別進(jìn)行早期手術(shù)和晚期手術(shù)，并實(shí)施神經(jīng)外科專科護(hù)理，比較不同時(shí)機(jī)手術(shù)的療效和預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的aSAH并發(fā)急性腦積水患者75例，5例因病情惡化未能再行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，排除在外。余下70例患者中男32例，女38例，年齡31～77歲［(46±7.6)歲］。均因劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，不同程度意識(shí)障礙入院，發(fā)病到住院時(shí)間1～28小時(shí)。根據(jù)入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)18例，Ⅴ級(jí)12例，無Ⅰ級(jí)患者。單發(fā)動(dòng)脈瘤41例，多發(fā)動(dòng)脈瘤7例，共檢出50個(gè)動(dòng)脈瘤。隨機(jī)分為早期手術(shù)組(aSAH＜3天)40例和晚期手術(shù)組(aSAH＞10天)30例。兩組性別、年齡、病情分級(jí)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 早期手術(shù)組患者aSAH后3天內(nèi)手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤同時(shí)處理腦積水，晚期手術(shù)組患者先只做腦室外引流或腰池引流處理腦積水，后期再行動(dòng)脈瘤夾閉。手術(shù)取額顳切口翼點(diǎn)入路，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)。術(shù)中先在側(cè)腦室前角行側(cè)腦室外引流術(shù)，分離側(cè)裂池、鞍上池釋放腦脊液，降低腦組織壓力，拉開腦組織以充分暴露終板［3］，本結(jié)構(gòu)通常為位于視交叉后方的淡藍(lán)色、略為膨出的薄膜。造瘺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按中線切開終板膜，以避免損害視神經(jīng)的血液供應(yīng)，造瘺口直徑在5mm左右為宜。盡量沖洗出蛛網(wǎng)膜下腔和三腦室內(nèi)的血塊，術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，顯露動(dòng)脈瘤并行夾閉。若腦腫脹明顯可去骨瓣減壓。術(shù)后引流4～7天，平均5天。顱內(nèi)壓控制在15～20 cmH20。拔管后行腰大池持續(xù)引流或腰椎穿刺，直到腦脊液澄清，顱內(nèi)壓正常。術(shù)后均及時(shí)應(yīng)用如尼莫地平等藥物，并給予血液稀釋及擴(kuò)容治療。

表1 兩組一般資料比較

1.3 ?？谱o(hù)理

1.3.1 生命體征和意識(shí)、瞳孔的監(jiān)測(cè) 入院后立即將患者安置于監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度并記錄。持續(xù)氧氣吸入。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察患者的意識(shí)、四肢肌力、生命體征等，觀察瞳孔變化大小及對(duì)光反射，術(shù)后要區(qū)別與顱內(nèi)壓增高引起的瞳孔變化。一定要結(jié)合意識(shí)、生命體征變化，進(jìn)行綜合判斷。術(shù)后因搬動(dòng)患者，血壓可一時(shí)性升高，患者平靜后30 min復(fù)測(cè)血壓一般恢復(fù)至正常，對(duì)有高血壓病史的患者遵醫(yī)囑用藥。如果瞳孔、意識(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)反饋給醫(yī)師，以協(xié)助早期診斷和治療?；颊咝g(shù)后嘔吐有的因麻醉引起，麻醉致嘔吐者，嘔吐后患者不適感減輕，嘔吐呈緩慢狀。急性腦積水致顱內(nèi)壓增高者嘔吐呈噴射狀，嘔吐后患者不適感未減輕，同時(shí)還會(huì)頻繁嘔吐，伴頭痛加劇。頭痛要區(qū)別是切口痛還是顱內(nèi)脹痛。急性腦積水患者伴有視力改變，出現(xiàn)視物模糊，復(fù)視、流淚、眼脹不適等癥狀。

1.3.2 應(yīng)用脫水劑后的觀察 病情平穩(wěn)的輕、中度腦積水臨床通常采用單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用脫水劑，常用藥物有20%甘露醇、呋塞米、激素等。用藥后觀察48 h再次復(fù)查CT。其中滿足以下三點(diǎn)者繼續(xù)觀察:①腦積水減輕或維持原狀;②無明顯腦室旁水腫;③臨床情況無惡化。用藥期間，嚴(yán)密觀察患者出入量、皮膚、黏膜的情況，遵醫(yī)囑檢測(cè)水電解質(zhì)變化，根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)及CT結(jié)果調(diào)整使用量。

1.3.3 腦室引流的護(hù)理 腦積水處理方法主要有腦室外引流、腰大池持續(xù)引流和腦室一腹腔分流等，腦室外引流主要針對(duì)急性腦積水，有時(shí)可明顯改善病情和預(yù)后。一旦發(fā)生急性腦積水，遵醫(yī)囑予以20%甘露醇250 ml快速靜脈推注，及呋塞米20～40 mg靜脈推注，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，行腦室外引流。腦室外引流的意義在于應(yīng)對(duì)緊急狀態(tài)。引流的時(shí)間不宜過久，以免發(fā)生顱內(nèi)感染而影響以后的分流手術(shù)。需要注意以下幾方面:①密切觀察病情，如生命體征、意識(shí)等，及時(shí)行頭顱CT檢查。②腰穿或置管前務(wù)必測(cè)量顱內(nèi)壓情況。③注意引流瓶高度一般在兩耳連線上150～180 mm，引流量100～150 ml/d。④持續(xù)引流時(shí)間不宜超過14 d，最好不超過10 d，拔管前適當(dāng)抬高引流瓶高度減少引流量，部分患者在拔管后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，可以通過間斷行腰穿釋放腦脊液或適當(dāng)脫水治療，緩慢過渡到新的腦脊液平衡水平［4］。⑤密切觀察腦脊液的顏色、量、性狀，及時(shí)傾倒引流液，嚴(yán)格無菌操作。

1.3.4 交接班要點(diǎn) 手術(shù)后患者病情變化是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過程，每一個(gè)細(xì)節(jié)都不容忽視，護(hù)士在交接班時(shí)的病情觀察應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)變化，如詳細(xì)交代術(shù)后回病房時(shí)狀態(tài)，意識(shí)判斷的方法，是輕聲呼喚，還是輕拍肩部，還是強(qiáng)刺激。患者反應(yīng)的程度是立即回音，還是緩慢睜眼回音，回答問題連貫性及正確性，肌力、肌張力變化，動(dòng)態(tài)觀察記錄要及時(shí)準(zhǔn)確，便于每一班次觀察有可比性。實(shí)施神經(jīng)外科優(yōu)質(zhì)護(hù)理，努力提高患者和家屬滿意度［5］。

1.4 療效評(píng)價(jià)［3］術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)療效:良好為4～5分;差為2～3分;死亡為1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后主要并發(fā)癥有腦血管痙攣、顱內(nèi)血腫、肺部感染、消化道出血。早期手術(shù)組療效優(yōu)于晚期手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于晚期手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。全部患者均無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組手術(shù)療效比較

3 討論

aSAH后急性腦積水的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相差懸殊，可能與發(fā)病后CT或MRI等檢查的時(shí)間、次數(shù)及病例選擇有關(guān)。多數(shù)學(xué)者［6］認(rèn)為急性腦積水的發(fā)生率在20% ～30%。本組急性腦積水發(fā)生率22.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組急性腦積水的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛和腦室內(nèi)積血有關(guān)，Hunt-Hess分級(jí)高，均大于Ⅱ級(jí)，Ⅳ ～Ⅴ級(jí)的 30例(42.9%)。

動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)急性腦積水傳統(tǒng)的治療方法是側(cè)腦室外引流，早期由于顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹、腦血管痙攣、顱內(nèi)高壓等，術(shù)中分離暴露困難，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，待病情穩(wěn)定(10～14天)后再晚期手術(shù)處理動(dòng)脈瘤［7］。然而，Kassell等［8］發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的總體治療效果未隨晚期手術(shù)得以改善，原因在于相當(dāng)比例擬行晚期手術(shù)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者在等待手術(shù)期間，因動(dòng)脈瘤再次破裂出血和(或)腦血管痙攣而死亡，喪失了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。本組aSAH合并急性腦積水75例患者中5例(6.7%)在手術(shù)治療前因再出血死亡和腦血管痙攣病情加重而喪失治療機(jī)會(huì)?？梢娡砥谑中g(shù)雖然使手術(shù)難度降低，但相當(dāng)數(shù)量患者因再出血而病情加重甚至死亡，失去了治療機(jī)會(huì)。

aSAH后合并急性腦積水早期手術(shù)顱內(nèi)壓較高，腦水腫顯著，腦組織牽拉較重，動(dòng)脈瘤破裂出血組織脆弱，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的危險(xiǎn)高于晚期手術(shù)。術(shù)中一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，由于暴露十分困難，常導(dǎo)致術(shù)者處于十分被動(dòng)的境地。但本研究中，早期手術(shù)組術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于晚期手術(shù)組，手術(shù)療效優(yōu)于晚期手術(shù)組，患者康復(fù)情況也較理想。動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)在所有期別的手術(shù)中均存在，通過規(guī)范、輕柔的顯微外科操作，熟練的神經(jīng)外科醫(yī)師能最大程度地減少動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為:考慮到顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者再出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)該因擔(dān)心動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂及手術(shù)困難而否定早期手術(shù)的優(yōu)越性。

早期及時(shí)處理動(dòng)脈瘤，是預(yù)防動(dòng)脈瘤再出血的最有效手段，有利于3 h(高血壓、高血容量、血液稀釋)治療措施的早期安全實(shí)施;急性腦積水可造成患者神經(jīng)功能明顯損害，加速病情進(jìn)展甚至死亡，及時(shí)治療急性腦積水可以減輕神經(jīng)功能損傷。Komotar等［9］研究表明，在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)可減少80%以上動(dòng)脈瘤性SAH后需要分流手術(shù)的腦積水發(fā)生。此外還可以減少蛛網(wǎng)膜下腔血液，改善Willis環(huán)周圍的腦脊液循環(huán)，具有減輕遲發(fā)性血管痙攣的作用。

有效細(xì)致的神經(jīng)外科?？谱o(hù)理可以提高術(shù)后療效、促進(jìn)患者康復(fù)。aSAH的典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安，隨后有短暫的意識(shí)喪失，清醒后有各種神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激征。對(duì)于aSAH，如果沒有造成患者急性死亡，那么患者隨時(shí)面臨的是動(dòng)脈瘤二次破裂和已經(jīng)留在蛛網(wǎng)膜下腔的積血在顱內(nèi)導(dǎo)致的一系列病理變化，嚴(yán)重威脅患者的生命。護(hù)士一定要結(jié)合患者瞳孔、意識(shí)、生命體征變化，進(jìn)行綜合判斷，發(fā)現(xiàn)瞳孔、意識(shí)異常變化及時(shí)反饋給醫(yī)師，以協(xié)助早期診斷和治療。做好腦室引流的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作。

綜上所述，對(duì)于aSAH后急性腦積水各個(gè)級(jí)別的動(dòng)脈瘤患者，均應(yīng)及早診斷，盡早治療。aSAH急性期一旦出現(xiàn)急性腦積水，可以早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)中處理腦積水，減少蛛網(wǎng)膜下腔積血，降低顱內(nèi)壓，既消除了動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)，又可以減輕腦血管痙攣。及時(shí)預(yù)防和處理動(dòng)脈瘤破裂后的三大主要并發(fā)癥，有助于改善預(yù)后。而有效細(xì)致的神經(jīng)外科?？谱o(hù)理可以提高術(shù)后療效、促進(jìn)患者康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量。

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