腦梗死后自發(fā)性出血性轉化33例臨床分析

尹俊雄，曾憲容，程 遠，程媛媛，任泗昌

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經內科，四川 成都 610072)

出血性轉化(hemorrhagic transformation，HT)指腦梗死后腦實質出現(xiàn)出血性改變，是腦梗死的常見并發(fā)癥之一。目前認為HT包含梗死灶內出血及非梗死灶出血。溶栓治療增加了HT的發(fā)生率，尤其是癥狀性顱內出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)的風險。通常認為，sICH可明顯加重患者神經功能缺損，常危及生命，且目前國內外學者對此研究較多。自發(fā)性HT多為無癥狀性HT，對神經功能影響相對較小，故長期未得到重視。自發(fā)性HT對臨床癥狀及短期預后的影響均不詳。本文就四川省人民醫(yī)院近一年來住院的急性非溶栓腦梗死患者發(fā)生自發(fā)性HT情況進行回顧，分析其臨床特點、影像學表現(xiàn)及治療情況，為臨床及科研提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年7月至2012年7月我院收治急性非溶栓腦梗死患者共422例，其中自發(fā)性HT患者33例，占7.82%。33例HT中男19例，女14例，年齡 41～87歲[(65.21±12.9)歲]。既往有卒中病史7例，高血壓病史18例，糖尿病史11例，房顫病史6例，高脂血癥病史5例。

1.2 HT診斷標準及分類 所有患者均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準[1]，入院前行頭顱CT或MRI排除出血，在入院后常規(guī)一周內復查頭顱CT或MRI，病情加重時隨時復查頭顱CT。病情加重標準為：較入院時NIHSS評分總分增加≥2分，或者肢體活動評分增加≥1分，或者意識水平評分評分增加≥1分[2]。所有復查影像學時提示有顱內出血性改變時均提示發(fā)生HT[3，4]。HT 根據(jù)發(fā)生時間，可分為以下兩型[5]：早發(fā)型：發(fā)病3天以內;晚發(fā)型：發(fā)病大于3天。

1.3 隨訪及預后指標 患者發(fā)病后3個月進行電話隨訪，了解短期預后情況。電話隨訪主要內容：患者生存狀態(tài);有無復發(fā)腦卒中;有無殘疾。殘疾判定采用改良rankin評分量表(Modified Rankin Scale，MRS)。MRS分大于等于3分為殘疾，小于3分為生活自理。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)描述，若兩樣本總體方差相等，采用t檢驗;若兩樣本總體方差不等，采用t'檢驗。計數(shù)資料采用百分比描述，兩組比較采用卡方檢驗，當四格表中出現(xiàn)理論頻數(shù)小于5時，采用四格表確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者起病癥狀中，失語2例，構音障礙11例，偏側肢體無力15例，共濟運動異常3例，感覺異常1例，意識障礙6例。發(fā)生HT后，癥狀加重4例。癥狀加重主要表現(xiàn)在肢體無力加重3例，意識障礙加深1例。

2.2 影像學表現(xiàn) 本組患者中，4例為病情加重后復查CT發(fā)現(xiàn)HT，29例為常規(guī)復查發(fā)現(xiàn)HT。CT發(fā)現(xiàn)HT 17例，MRI發(fā)現(xiàn)HT 16例。HT與原梗死區(qū)域關系分析：位于原梗死灶中心或周圍27例，位于其他部位6例。HT部位分析：皮層18例，基底節(jié)區(qū)、側腦室旁11例，小腦半球3例，腦干1例。

2.3 發(fā)病至發(fā)生HT時間間隔 0～24 h發(fā)生14例，24～72 h發(fā)生4例，4～7 d發(fā)生10例，≥8 d發(fā)生5例。發(fā)生 HT高峰在7 d之內共28例，占84.8%。

2.4 治療及轉歸 發(fā)現(xiàn)HT之前接受抗血小板聚集治療27例，其中阿司匹林19例，氯吡格雷8例;抗凝治療2例(華法林和利伐沙班抗凝各1例);降纖治療8例，其中纖溶酶降纖7例，蚓激酶降纖1例。有5例患者入院時即發(fā)現(xiàn)HT，未給予任何抗血小板、抗凝、降纖治療。發(fā)生HT后，所有患者停用以上抗血小板聚集、抗凝、降纖藥物，停用活血化瘀中成藥。3例患者使用甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，1例患者轉神經外科手術治療。按照全國第四屆腦血管病學術會議制訂的療效評定標準[6]，患者出院時：基本痊愈15例，顯著進步9例，進步6例，無變化2例，惡化1例，無死亡病例。根據(jù)發(fā)生HT時間將所有HT分為早發(fā)型HT 18例和晚發(fā)型HT 15例，兩組一般情況分析見表1。出院3個月電話隨訪結果：失訪1例，隨訪成功32例。其中死亡1例，殘疾8例，其余均生活自理。兩組短期預后比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.699)，見表2。

表1 早發(fā)型HT與晚發(fā)型HT一般情況分析

表2 早發(fā)性HT與晚發(fā)性HT預后比較 (n)

3 討論

Fisher等[7]在1951年首先提出了出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI)的概念，認為腦梗死后血管內皮細胞缺血壞死，血管壁通透性增大，當缺血灶恢復再灌注時，血液滲出血管壁所致。目前HT根據(jù)有無臨床癥狀可分為無癥狀性HT及sICH;根據(jù)有無溶栓，分為自發(fā)性HT及繼發(fā)性HT。2010年中國缺血性卒中診治指南中提出[8]：腦梗死患者HT自然發(fā)生率為8.5% ～30%，其中有癥狀者為1.5% ～5%。Terruso等研究顯示，HT自然發(fā)生率為12%[9]。本研究HT發(fā)生率為7.82%，略低于以上結果，可能由于影像學檢查不及時或不是所有患者均行MRI檢查，導致部分患者微量出血患者自行吸收或未能檢出有關。

HT的發(fā)病機制目前仍不明確，較為公認的病理生理學機制主要有[10]：①血管壁缺血性損傷：血管閉塞后血管壁上內皮細胞缺血缺氧、變性壞死。血管通透性異常增高，繼而出現(xiàn)紅細胞滲出、毛細血管破裂等;②閉塞血管再通：各種原因導致的閉塞血管再通均可導致缺血再灌注損傷，引起繼發(fā)性出血;③側支循環(huán)建立：大面積梗死后，腦組織缺血壞死，缺血半暗帶區(qū)水腫明顯，壓迫周圍腦組織及血管。水腫減輕后，繼發(fā)性側支循環(huán)開放。由于側支循環(huán)多為新生毛細血管，血管壁發(fā)育不全，故導致HT。

HT的危險因素研究，目前主要認為有以下幾點[11]：大面積腦梗死、溶栓治療、房顫、抗凝及抗血小板聚集治療，早期CT發(fā)現(xiàn)大面積梗死灶，大腦中動脈高密度征等。對于自發(fā)性HT危險因素研究，談頌等[12]通過研究407例連續(xù)住院非溶栓腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)房顫及梗死面積是引起自發(fā)性HT的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性HT患者中房顫患者較多，但梗死面積大小各異。鑒于本研究為回顧性研究，無法對危險因素進行分析，將在今后研究中補充。

根據(jù)腦梗死發(fā)生至HT發(fā)生的時間間隔，可以將HT分為早發(fā)型HT及晚發(fā)型HT。本文通過對比兩者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)只有降纖治療在兩組間有統(tǒng)計學差異。表明降纖治療可能增加晚發(fā)型HT發(fā)生率。但是由于樣本量較小，結論還需要進一步觀察。

HT的發(fā)生與預后直接的關系仍不明確。以往研究表明[13，14]，早發(fā)型HT預后較晚發(fā)型 HT更差，可能因為早期出血，局部腦組織受壓加重神經功能缺失有關。Molina等通過連續(xù)性經顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)檢測研究腦梗死后患者血管再通情況表明[4]，HT與血管自發(fā)性再通關系密切，尤其是心源性栓塞的腦梗死患者。當血管閉塞時間越長，再灌注后發(fā)生HT的風險明顯增大，預后亦較差，提示晚發(fā)型HT預后可能更差。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型HT與晚發(fā)型HT兩組預后關系無明顯統(tǒng)計學差異。原因可能是：①出血量均較少，病情較輕;②樣本量較小。因此，本文回顧性分析了33例自發(fā)性HT的臨床、影像學表現(xiàn)，同時比較了早發(fā)型HT與晚發(fā)型HT之間的臨床及預后關系。以上表明，對于存在高危HT的人群需及時進行頭顱影像學檢查，盡早發(fā)現(xiàn)HT，及時調整用藥。盡早干預，可能可以獲得良好結局。

[1]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6):379-380.

[2]Park JH，Ko Y，Kim WJ，etal.Is asymptomatic hemorrhagic transformation really innocuous[J].Neurology，2012，78:421-426.

[3]Motto C，Ciccone A，Aritzu E，etal.Hemorrhage after an acute ischemic stroke[J].Stroke，1999，30:761-764.

[4]Hermier M，Nighoghossian N，Derex L，etal.MRIof acute post-ischemic cerebral hemorrhage in stroke patients:diagnosis with T2*-weighted gradient-echo sequences[J].Neuroradiology，2001，43:809-815.

[5]Molina CA，Montaner J，Abilleira S，etal.Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke[J].Stroke，2001，32(5):1079-1084.

[6]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點及臨床功能缺損平分標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6):381.

[7]Fisher M，Adams RD.Observations on brain embolism with special reference to themecl-mnism of hemorrhagic itffarction[J].JNeuropathol Exp Neur，1951，10:92-94.

[8]中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經科雜志，2010，43:146-153.

[9]Valeria TM，D'Amelioa N，Di B，etal.Frequency and determinants for hemorrhagic transformation of cerebral infarction[J].Neuroepidemiology，2009，33:261-265.

[10]李國忠，尹燕紅，王德生.出血性轉化的研究進展[J].國外醫(yī)學腦血管疾病分冊，2004，12(6):709-710.

[11]尹俊雄，曾憲容.腦梗死后出血性轉化[J].國際腦血管病雜志，2011，19(12):901-906.

[12]談頌.缺血性卒中出血轉化影響及預測因素的研究[D].成都:四川大學，2005.

[13]王光，王代第.出血性腦梗死53例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)半月刊)，2009，11(13):28.

[14]徐世成，劉鳴，徐大雄，等.52例出血性腦梗死臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):189-190.