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    前瞻性預防PICC置管后深靜脈血栓形成的臨床研究

    2013-09-19 01:03:44黃世英沈有期李鳳姣謝麗娟邵美英鐘素嫻
    中國現代藥物應用 2013年11期
    關鍵詞:置管肘關節(jié)管腔

    黃世英 沈有期 李鳳姣 謝麗娟 邵美英 鐘素嫻

    經外周靜脈置入中心靜脈導管(periph-erally inserted central catheter,PICC)是20世紀90年代初期由美國引入的靜脈輸液技術,是維持靜脈通暢及預防靜脈炎的有效方法。但PICC也存在導管相關性感染、血栓形成、靜脈炎、導管移位、導管堵塞、導管滲漏等并發(fā)癥,尤以靜脈血栓最為嚴重。研究發(fā)現PICC相關上肢靜脈血栓導致肺栓塞的發(fā)生率高達35%[1,2],深靜脈血栓一旦形成,嚴重影響患者輸液途徑的選擇計劃,影響生活質量,嚴重者甚至導致死亡。本院自2012年開始,采用PICC置管前行血管彩色多普勒超聲檢查、全面評估患者病情、血管狀況,嚴格控制適應證等,在減少深靜脈血栓形成等并發(fā)癥方面,取得滿意效果,現報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2012年5月至2013年2月在英德市人民醫(yī)院腫瘤科和中心ICU住院行PICC置管的患者98例,隨機分為實驗組和對照組各49例。兩組患者均為重型顱腦損傷、多臟器功能衰竭、腫瘤及術后化療患者,其中男40例,女59例,重型顱腦損傷開顱術后18例,乳腺癌21例,肺癌18例,腸癌27例,多臟器功能衰竭14例,年齡33~85歲,平均年齡(49±8.80)歲。兩組患者在性別、年齡、病種上比較,差異無統計學意義,具有可比性。

    1.2 方法 對照組:肉眼觀察選擇清晰、粗直、彈性好、利于固定的血管。實驗組:從五個方面進行評估:①肉眼評估患者皮膚情況,是否有疤痕、皮疹、破損等現象。② 評估患者是否有高血壓、高血糖、高血脂、深靜脈血栓及過敏史。有無發(fā)熱癥狀,白細胞及血小板數是否正常。③ 評估患者治療及用藥方案,藥物PH值及滲透壓。④超聲檢查血管內膜是否完整、血液流速、血管直徑曲直。⑤穿刺點的選擇:選擇肘關節(jié)上下2 cm,避免在肘關節(jié)部位穿刺,避免導管的摩擦和吞吐,增加機械性靜脈炎發(fā)生的機會,導致血栓形成的幾率增加。插管后:①患者無異常不適1周內進行1次超聲監(jiān)測血管內膜、直徑、血液流速;②1周后每月復查1次血管超聲,保留結果。③出現異常情況:如臂圍大于插管前2 cm,手臂酸脹、疼痛、血管出現條索狀改變或出現滲液等情況均需復查血管超聲。超聲時,輸液后進行,專人操作,對比每次檢查結果。

    1.3 置管時間 二組患者置管時間為18~115 d,平均置管時間為(45.6±11.8)d。

    1.4 深靜脈血栓的診斷標準 據報道,彩色多普勒超聲對上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%[2,3]。上肢靜脈血栓主要診斷標準是:①管腔不能被壓癟。②管腔內實性回聲。③管腔內血流信號充盈缺損。④血流頻譜失去期相性改變。⑤乏氏反應消失或減弱。⑥擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱[4]。

    1.5 深靜脈血栓的分級 臨床上將血栓分為四級[5]。0級:置管后的靜脈管腔內橫切掃查可見呈“0”形或類“=”樣強回聲,縱切掃查可見長條形回聲,且內置管外壁光滑,靜脈管腔內血流通暢,無異常低回聲區(qū)。

    I級:置管靜脈腔內可見小團塊低回聲和(或)導管外壁小丘形團塊回聲(即血栓),以孤立型為主,彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示靜脈血流通暢,血管橫斷面狹窄1%~30%。

    Ⅱ級:置管靜脈腔內和(或)導管周圍可見血栓形成,可有多處,CDFI顯示靜脈血流較通暢,血管橫斷面狹窄31%~50%。

    Ⅲ級:靜脈腔內及導管周圍多處血栓形成,以融合型為主,靜脈腔內可見大片狀以融合為主的血栓,大面積管腔被血栓充填,CDFI僅見部分血流信號或無血流信號從狹窄通道通過,血管橫斷面狹窄大于50%[5]。

    1.6 血栓形成的預防與護理 兩組患者所用PICC導管為巴德公司生產的導管,由經過省護理學會培訓獲得PICC置管證的專業(yè)護士操作,置管后血栓形成的預防措施主要包括:①操作前告知患者只是一次靜脈穿刺,如果很怕痛,還可以在局麻下操作。只是消毒更嚴格,無菌要求更高,這些是為了預防感染的發(fā)生。告知患者:送管時會囑其將頭轉向穿刺側90°,并將下頜貼近肩部,是為了避免導管誤入頸靜脈。使患者明白各個步驟的意義,放松心情,更好地配合,增加置管的成功率。②專業(yè)護士應嚴格執(zhí)行無菌操作取得最大無菌屏障化,沖凈手套上的滑石粉,送管動作輕柔勻速,速度宜慢,用鑷子送管不使手套直接接觸導管。③評估好血管穿刺時一次成功,避免反復穿刺損傷血管內膜,增加血栓形成的條件。④置管成功后指導患者:a置管側肢體24 h內不可過度活動,如果置管在肘關節(jié)上前臂活動不受限制,置管在肘關節(jié)下腕關節(jié)以下活動不受限制,不可提5 kg以上的重物,可加強手部活動,促進血液回流,以減少血栓形成的幾率。b指導患者沖涼時可用保鮮膜包裹保護導管,避免沖涼水打濕敷貼,打濕后要及時報告予以更換。c指導患者觀察肢體有無出現滲液、酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告,及時返院處理。

    2 結果

    見表1。

    表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率的比較[n(%)]

    3 討論

    3.1 研究結果表明:實驗組深靜脈血栓發(fā)生率明低于對照組,Ⅲ級深靜脈血栓發(fā)生率0,兩組經χ2檢驗,有明顯差異(P<0.01)。所以PICC置管前充分評估患者情況,根據病情考慮是否置管,穿刺點避開肘關節(jié),對于降低深靜脈血栓的發(fā)生率起到了前瞻性預防的效果,是理想的預防深靜脈血栓形成的方法。

    3.2 文獻報道:PICC導管相關深靜脈血栓是指導管外壁或血管內壁血凝塊的形成[5]。PICC作為血管內異物,會直接引起血管內膜損傷,從而誘發(fā)引起血栓。血栓形成后大部分患者無明顯癥狀。Balestreri[6]通過靜脈造影診斷血栓,發(fā)現有鎖骨下置管的腫瘤患者無癥狀的完全堵塞型血栓發(fā)生率為10%,不同程度部分血栓發(fā)生率為45%。靜脈血栓會導致感染、肺栓塞以及血栓后綜合征。血栓后綜合征一般表現為靜脈高壓、上肢水腫以及疼痛。有癥狀上肢靜脈血栓的典型表現一般為上肢發(fā)紅、水腫、有PICC部位或臨近部位觸痛[7]。Prandoni[1]發(fā)現 1/3 的上肢深靜脈血栓有輕微疼痛。

    3.3 本研究中對照組Ⅲ級血栓的發(fā)生率為10%,均出現輸液不暢、水腫、輕微疼痛、發(fā)紅(深紅)等癥狀,給患者帶來痛苦,影響輸液途徑的選擇計劃,加重負擔,影響生活質量。而實驗組Ⅲ級深靜脈血栓為0,減輕了患者的痛苦和經濟負擔。

    3.4 實驗組能降低PICC置管后深靜脈血栓形成的原因。

    3.4.1 評估病情,掌握患者資料。對白細胞、血小板低、高熱患者暫不行PICC。可先保留優(yōu)勢血管,待病情穩(wěn)定后視情況再置管。

    3.4.2 評估高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制情況,如病情需要置管,可先征得患者及家屬同意后做血管超聲,選擇條件較好的血管及穿刺點,型號最小的導管(以滿足治療需要即可),以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

    3.4.3 根據血管超聲做最優(yōu)勢選擇。使用超聲在置管前充分評估血管情況,從而選擇穿刺點及PICC導管型號,在超聲引導下選擇血管直、管腔無狹窄、無異常途徑分流和反流的部位置管,防止在肘關節(jié)處置管出現導管進出血管,對置管后護理不利,易導致出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,對于非常煩躁的患者,還容易因為肘關節(jié)的反復過度屈曲導致斷管現象的發(fā)生(臨床上有發(fā)生過斷管),后果非常嚴重。所以在超聲引導下,可以選擇穿刺點,肘關節(jié)上下2 cm,尤其是肘部上方,此處血管壁完整,管腔大,血液流速快,而且便于固定,不易造成吞管和脫管,煩躁患者也不易出現非計劃性拔管,可減少感染和靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生,有利于順利完成治療計劃。

    [1] Pradoni P,Polistena P,Benardi E,et al.Upper-extremity deep vein thrombosis:risk factors,diagnosis,and complications.Arch Intern Med,1997,157(1):57-62.

    [2] Moser KM,Fedullo PF,LittleJohn JK,et al.Frequent asymptomatic Pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis.JAMA,1994,271(3):223-225.

    [3] 潘曉冬,冉德森.彩超對上肢靜脈血栓的診斷價值探討.首都醫(yī)藥,2007,(10X):30.

    [4] Kerr TM,Lutter KS,Moeller DM,et al.Upper extremity venous thrombos is diagnosed by duplex scanning.Am J Surg,1990,160(2):202-206.

    [5] Siom turcotte MD,serge Dube MD.Msc,ET AL.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venouse catheters in the acute care of surgical Patients on The ward.World J Surg,2006,30(8):1605-1619.

    [6] Balestreri L,De Cicco M,Matovic M,et al.Central venous Catheterrelated thrombosis in clinically Asymptomatic oncologic patients:a phlebographic study.Eur J Radiol,1995,20(2):108-111.

    [7] Nash EF,Helm EJ,Stephenson A,et al.Ineidenee of deep vein thrombosis assoeiated with Peripherally inserted central catheters in adults with cysticfibrosis.J Vase Interv Radiol,2009,20(3):347-351.

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