小切口膽囊手術經驗和結果

徐國平

作為一種“富貴病”，膽囊結石在普通中國人群中的發(fā)病比例約為10%，且近年來還有不斷增多的趨勢，而老年人患病率更高，女性又比男性更易患此?。?］。當前直視微創(chuàng)膽囊術現(xiàn)已成為一種成熟的外科技術，并以創(chuàng)傷小，患者痛苦少，恢復快為特點，為廣大患者所接受［2］。前人調查顯示，小切口直視微創(chuàng)膽囊術并發(fā)癥比開腹手術略高，故應嚴格掌握手術的適應證，禁忌證，并加強技術訓練［3］。本文為此具體探討了小切口直視微創(chuàng)膽囊手術經驗和結果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對象來源于我院自2010年9月至2012年12月收治的膽囊結石患者100例，入選標準：年齡在20～80歲之間；既往無腹部手術史；有不同程度反復發(fā)作的右上腹痛或上腹劍突下疼痛；患者同意。男52例，女48例；年齡26～78歲，平均(49.81±2.62)歲；病史1月～6年；平均體重指數(BMI()21.03±6.32)kg/m2。根據手術處理方法的不同分為治療組與對照組各50例，兩組膽囊結石患者的流行病學資料對比類似(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組按照要求術前12 h禁食、4 h禁飲，所有患者均采用硬膜外麻醉。治療組采用直視微創(chuàng)小切口膽囊手術，患者取劍突右下方經腹直肌切口，長約2.5 cm左右；需膽總管探查者，切口延至3.0～3.5 cm，逐層入腹，懸吊腹膜；利用DMBS拉鉤尋找膽囊，分離粘連，于體頸部提拉膽囊，用帶線紗布填塞大網膜、十二指腸等組織結構以便充分暴露膽囊三角區(qū)及膽總管、肝總管、膽囊管和膽囊壺腹部，即“三管一壺”結構［4］；在距膽總管約5 mm處用2枚鈦夾依次夾閉膽囊管，預備切除的膽囊管，以彎鉗鉗夾提拉使其具有一定的張力，于鈦夾之間剪斷，檢查殘夾后剪斷，于膽囊頸部淋巴結的膽囊側放置球形帶線紗布，滾動式游離膽囊頸體部使其移至切口時，旋轉提拉使膽囊移出腹腔，帶線紗布加壓膽囊床剝離面以便止血；檢查已切除的膽囊是否完整，有無異常管道開口等情況；沖洗觀察術區(qū)，有活動性出血可電凝止血，在膽囊床和膽囊三角的手術剝離面各放置-可吸收止血綾使創(chuàng)面止血。逐層關腹，多聚丙烯酸線皮內縫合、創(chuàng)可貼粘貼切口。對照組采用傳統(tǒng)的開腹手術治療，切口長約10～12 cm。

表1 兩組圍手術期指標對比(min，±s)

表1 兩組圍手術期指標對比(min，±s)

組別 例數(n) 手術時間(min) 出血量(ml) 拔除引流管時間(d) 住院時間(d)治療組 50 48.52±4.41 29.52±9.26 2.18±0.21 3.18±0.28對照組 50 54.96±8.21 41.95±9.99 4.20±0.93 6.20±0.25 t值 8.295 5.692 6.521 4.325 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.05

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組的手術成功率和術后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)觀察兩組的手術時間、出血量、拔除引流管時間與住院時間。

2 結果

2.1 手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生率對比 所有患者都治療成功，成功率為100.0%。治療組術后發(fā)生膽漏2例，切口感染1例，發(fā)生率為6%；對照組術后發(fā)生急性胰腺炎2例，切口感染1例，膽漏2例，術后出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率14%。兩組手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

2.2 圍手術期指標對比 經過觀察，治療組的手術時間、出血量、拔除引流管時間與住院時間明顯少于對照組(P＜0.05)。具體見表1。

3 討論

隨著生活水平的提高，膽囊結石已經成為一種臨床常見病與多發(fā)病。傳統(tǒng)膽囊切除術一般切口長度為15 cm左右，組織損傷較大，術后腹部并發(fā)癥多，腹部切口瘢痕明顯。通過長期的臨床實踐，在傳統(tǒng)手術的基礎上發(fā)展起來的小切口膽囊手術以其創(chuàng)傷小，直視操作，極大減少周圍臟器的損傷，出血極少量，操作便捷、安全系數高等優(yōu)點逐漸成為常用的膽囊手術方法。

隨著醫(yī)學技術的提高，膽囊切除手術不斷走向微創(chuàng)化，已達到了電視腹腔鏡的微創(chuàng)效果，這種手術方式主要有以下優(yōu)點［5］：①適應證廣，能解決大多數膽道良性病變，能完成膽囊切除、膽總管探查、“T”管引流術，尤其適用于老年及合并有心肺疾病等高危因素者。②將傳統(tǒng)手術切除膽囊需要的10～12 cm切口，減小到2.5 cm左右，切口不需拆線，疤痕微小、隱匿，術后恢復快，有助于患者的恢復。③術前不需插胃管、尿管，可不備皮，避免了這些操作的痛苦和相應并發(fā)癥的產生。④硬膜外麻醉，不需全麻和二氧化碳氣腹，手術時間短，出血量少，腹腔干擾微小，胃腸功能恢復快。⑤術后無痛或微痛，且4～8 h可下床活動，并進半流食，住院天數短。本文所有患者都治療成功，成功率為100.0%，并發(fā)癥對比也差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。同時治療組的手術時間、出血量、拔除引流管時間與住院時間明顯少于對照組(P＜0.05)。

總之，相對于傳統(tǒng)開腹手術，直視微創(chuàng)小切口膽囊手術在膽囊切除術中的應用治療效果好，值得推廣應用。

［1］ 張詩誠，李春殼，尹思能，等．腹腔鏡膽管探查528例報適．腹腔鏡外科雜志，2010，6(2)：7-8.

［2］ 周健，吳學東，李莊，等．小切口膽道手術216例應用體會．．實用醫(yī)技雜志，2006，13(14)：2404-2405.

［3］ 蔡福珍，丁健民，皋嵐雅，等．小切口膽道手術7213例報告．肝膽胰外科雜志，2010，12(1)：728.

［4］ 王正國．微創(chuàng)外科新概念．中華外科雜志，2000，1(40)：13．

［5］ 王鵬，直視微創(chuàng)無痛膽道手術的研究(附322例報告)．中華實用醫(yī)學，2002，1(4)：24．