老年腸梗阻177例臨床診療及預后分析

孟 韜 孫效松 孫立波 (吉林省人民醫(yī)院肛腸外科，吉林 長春 3002)

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，隨著我國老齡人口數(shù)量不斷增加，老年性腸梗阻發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢。老年腸梗阻患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率都較一般成年人高，所以對老年性腸梗阻早期診斷并進行干預治療至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2012年1月于我院診治的老年性腸梗阻患者177例，年齡60～89〔平均(74.5±13.2)〕歲，其中60～70歲85例，71～80歲74例，81～90歲18例;男99例(55.93%)，女78例(45.07%)。機械性腸梗阻139例(78.53%)，動力性腸梗阻15例(8.47%)，血運性腸梗阻4例(2.26%)，不明原因者19例(10.74%);139例機械性腸梗阻中，腫瘤導致者70例、腸粘連導致者42例、糞石、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)導致者分別為18例、4例、5例。127例(71.75%)于發(fā)病后72 h～1 w就診，42例(23.73%)于發(fā)病后72 h內(nèi)就診，其余8例(4.52%)于發(fā)病后1 w就診。120例(67.80%)患有1種或1種以上的不同類型的并存病，其中高血壓42例，糖尿病22例，冠心病等心血管疾病28例，腦梗死等腦血管疾病39例，呼吸系統(tǒng)疾病19例，結(jié)核、乙肝等傳染病9例。

1.2 治療方法 177例老年腸梗阻患者，78例行非手術治療，99例行手術治療。其中，70例腫瘤性腸梗阻患者，7例因患者有絕對手術禁忌證、或家屬及患者拒絕手術而采取保守治療;63例行手術治療。原發(fā)性腫瘤以手術為主，其中64例原發(fā)性腫瘤患者59例接受手術治療;3例小腸癌患者均行腫瘤切除術。61例結(jié)、直腸癌患者中56例接受手術，16例右半結(jié)腸癌患者15例行手術治療，12例行右半結(jié)腸切除一期吻合術，2例行腫瘤切除、造口術，1例行單純造口術。45例左半結(jié)腸及直腸癌患者41例行手術治療，其中20例行一期切除吻合術，15例行腫瘤切除并造口術，6例行單純造口術。6例繼發(fā)性腫瘤性腸梗阻中，4例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者2例行手術治療，均行小腸造口術，1例腸系膜根部占位患者行腫瘤切除術，1例卵巢癌患者行雙側(cè)附件切除術。

42例粘連性腸梗阻患者，32例采取保守治療，占76.19%，10例行手術治療。其中，33例既往有腹部手術史的患者，9例行手術治療，其中5例行單純粘連松解術，3例行腹腔鏡粘連松解術，1例因部分小腸壞死行小腸部分切除術。9例由炎癥引起的粘連性腸梗阻，1例行單純粘連松解術。4例嵌頓疝患者2例行復位后單純疝囊高位結(jié)扎術，2例因伴小腸壞死行小腸部分切除術。5例腸扭轉(zhuǎn)患者3例行扭轉(zhuǎn)復位術，2例行腸部分切除術。18例糞石患者4例行腸切開取石術或腸部分切除吻合術，其余均采用保守治療。

15例麻痹動力性腸梗阻行保守治療。4例血運性腸梗阻2例行單純開關術，2例行小腸部分切除術。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行秩和檢驗。

2 結(jié)果

不同就診時間與預后具有相關性(P＜0.01)。手術組及非手術組有其他系統(tǒng)并存疾病者預后均較無其他系統(tǒng)并存疾病者差。各年齡段手術治療與保守治療的療效無顯著差異。腫瘤性腸梗阻的手術治療與非手術治療療效差異顯著，粘連性腸梗阻手術治療與非手術治療的療效無顯著差異。見表1～表4。

表1 不同就診時間與預后的關系(n)

表2 各年齡段保守治療及手術治療的預后比較(n)

表3 兩組有無其他系統(tǒng)并存疾病與預后的關系(n)

表4 腫瘤性與粘連性腸梗阻手術治療與非手術治療預后的比較(n)

3 討論

隨著高齡人群逐年增加、飲食結(jié)構(gòu)改變、醫(yī)療條件改善、手術技術進步等原因，腫瘤的發(fā)生率增加，因此近年來老年人機械性腸梗阻的病因譜發(fā)生了巨大的改變，腸道腫瘤逐漸成為導致老年性腸梗阻的首要原因〔1〕。

隨著人們對腹外疝認識的不斷深入以及診療技術的進步，尤其是無張力疝修補技術的應用，大部分腹外疝患者都能得到及時的手術治療，近十年來因腹外疝嵌頓引起的腸梗阻明顯減少。而老年糞石性腸梗阻如果發(fā)生腸穿孔，其總病死率高達47%〔2〕，應引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

老年性腸梗阻有如下臨床特點:①缺乏典型的腸梗阻臨床表現(xiàn);②部分老年人平時有習慣性便秘，常忽略肛門停止排氣、排便這一重要癥狀，導致就診時間通常較遲;③常并存其他系統(tǒng)疾病，易出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂;④老年腸梗阻的病理生理變化迅速，易導致腸絞窄、壞死，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高。所以在治療腸梗阻的同時，也應重視對并存疾病的診斷及治療，詳細詢問病史、認真的體格檢查、并請相關科室綜合系統(tǒng)治療，為手術及保守治療提供最佳狀態(tài)。

老年性腸梗阻的治療首先應考慮保守治療，保守治療期間嚴密觀察體征和全身情況的變化，了解病情的轉(zhuǎn)歸情況，嚴格掌握保守治療時間以及手術的指征。保守治療主要措施包括:禁飲食、胃腸減壓、抗生素應用、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持治療、適當應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等。手術治療應根據(jù)患者的一般情況、梗阻的原因和性質(zhì)決定采取何種術式，術前正確地評估患者的一般狀態(tài)、生命體征等，并盡量進行充分的術前準備，如抗休克治療，糾正水電解質(zhì)紊亂等，更為重要的是選擇最恰當?shù)氖中g時機與使用最為合理的手術方式。因老年人多合并其他系統(tǒng)的并存疾病，術前降低由并存疾病造成的手術風險是決定手術成功與否的重要一環(huán)，要求術前在盡可能短的時間內(nèi)，詳細檢查明確各個臟器功能狀態(tài)，并及時處理使其達到或者接近手術的要求〔3〕。老年腸梗阻患者具備如下情況時應積極行手術治療:①嵌頓疝引起的梗阻;②老年性腸套疊;③老年腫瘤性梗阻;④老年梗阻患者起病多隱匿，病程長，容易出現(xiàn)代謝紊亂及感染性休克，當出現(xiàn)癥狀重、體溫高、心率快、血壓低等休克表現(xiàn)，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)及出現(xiàn)腹膜刺激征等情況時，應盡早手術探查，明確梗阻原因;⑤粘連性腸梗阻保守治療12～36 h癥狀無好轉(zhuǎn)且加重者應積極手術探查。

腫瘤性腸梗阻一般應以手術治療為主。左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌的手術方式有所差異，右半結(jié)腸腫瘤梗阻時，如果患者的一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)且無并存疾病或并存疾病較輕、估計可耐受較長手術時間時，應考慮行根治性手術治療，Ⅰ期將腫瘤切除、吻合同時進行淋巴結(jié)清掃術〔4〕;左半結(jié)腸腫瘤梗阻時，估計患者不能耐受長時間的術中腸道灌洗及對吻合口愈合存在疑慮者，不能一味追求Ⅰ期腸切除吻合，可考慮Ⅱ期手術治療，行腫瘤切除、近端腸造口術，病情緩解后擇期行二次手術〔5〕。對于一般狀態(tài)極差，無法耐受較長手術時間，且保守治療后梗阻情況無明顯緩解并且病情加重，可行單純梗阻近端造口術，縮短手術時間，以解除梗阻為目的，爭取延長患者生存時間。

腹外疝引起嵌頓性腸梗阻后，除非患者嵌頓時間不長，病情較輕，或疝囊已自行復位并在嚴密觀察，確定無腸管嵌頓、壞死情況發(fā)生時可先行保守治療，擇期再行疝修補術。但須時刻警惕逆行性嵌頓疝的可能，應密切觀察腹部體征的變化。在無絕對把握或已有腸絞窄表現(xiàn)，應立即手術。麻痹性腸梗阻以保守治療為主，當保守治療無效，病情加重或與機械性腸梗阻鑒別困難時，應爭取手術探查。血運性腸梗阻要積極早期的急診手術探查，避免腸管廣泛壞死，術中盡可能多的保留腸管?？煞磸湍c系膜血管周圍廣泛注入0.5%普魯卡因，溫鹽水紗墊覆蓋腸管，明確壞死腸管界限，予切除并行腸吻合術。

腸梗阻的病理生理過程是一個連續(xù)、動態(tài)的過程，選擇最合理的治療方案、最佳的手術時機，正確全面的術前評估、完善充分的術前準備、最恰當?shù)男g式選擇、密切全面的術中、術后監(jiān)護和耐心細致的術后護理是降低其病死率的重要手段。

1 魏占云，馮 明.老年人機械性腸梗阻84例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2009;9(7):16655-6.

2 夏 杰，曹 杰，洪 勇.23例老年性糞性結(jié)腸梗阻手術的臨床分析〔J〕.臨床醫(yī)學，2006;26(1):27-8.

3 Linthoudt H，F(xiàn)ilez L，Pelerans W.Acute intestinal of struction in an elderly patient〔J〕.Ti Jdschr Gerontol Geriatr，2004;27(6):255.

4 李偉豪，李 清.結(jié)腸腫瘤致急性腸梗阻一期切除吻合63例臨床分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2002;12(13):75-6.

5 He Y，Pan AC，Wang JQ.et al.Clinical diagnosis and treament of left colon cancer and acute obstruction of 36 cases〔J〕.Chin J Modn Med，2000;10(8):76.