缺血性腦卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者腦動脈病變分布相關危險因素分析

房硯文 龔濤

近年來，缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）／短暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作 （transient ischemic attack，TIA）的發(fā)病率明顯上升，占所有腦卒中的70%［1］。以動脈粥樣硬化為基礎的IS／TIA發(fā)病率增長更明顯［2］。大動脈病變（large arterial disturbance，LAD）是IS／TIA 的常見原因，且針對LAD的治療手段越來越多，如強化抗血小板聚集治療聯(lián)合強化危險因素控制［3］、外科手術、血管內介入治療等。因此，早期診斷LAD，了解IS／TIA患者腦動脈病變分布的相關危險因素，并針對性給予合理干預治療，可有效阻止LAD的進展，進而減少IS／TIA的發(fā)生與復發(fā)。該研究對IS／TIA患者顱 內 外 大 動 脈 狹 窄 （intra-／extracranial largeartery stenosis，ieLAS）及不同模式的ieLAS病變與小動脈病變（small-arterial disturbance，SAD）的危險因素進行比較分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2009-12－2012-02在北京醫(yī)院神經內科住院治療的IS／TIA患者169例，其中男136例，女33例，年齡28～90歲，平均（65.8±12.7）歲。IS患者144例，TIA患者25例。診斷參照1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點［4］。入選標準：年齡＞18歲；有完整的臨床和實驗室檢查資料；均行頭CT或者 MRI檢查；利用頸部血管彩超、TCD、CTA、MRA對患者顱內外腦動脈行全面檢查（超聲技術聯(lián)合CTA或MRA）。排除標準：心源性腦栓塞；其他原因所致的IS／TIA，如顱內感染、大動脈炎性病變、結締組織病、血液病、藥物濫用、夾層動脈瘤及肌纖維發(fā)育不良等；伴心、肺、肝、腎等嚴重臟器功能衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標：所有入選對象由神經科醫(yī)師采集下列數(shù)據(jù)，一般項目包括年齡、性別、發(fā)病日期、入院日期、臨床癥狀、最后診斷；既往史及個人史包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病及其他心臟病史、腦卒中史、吸煙飲酒史等；清晨采空腹靜脈血測定血常規(guī)、血生化全套、凝血象、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應蛋白（CRP）；儀器檢查包括心電圖、超聲心動、腹部B超、胸X線片、頭部CT或MRI、頸部血管彩超與TCD、CTA或 MRA，14例行DSA檢查。

1.2.2 常見IS／TIA危險因素的定義：高血壓、糖尿病是根據(jù)既往史或者本次住院最后診斷確定；三酰甘油（TG）＞1.7mmol／L、低密度脂蛋白（LDLC）＞3.1mmol／L、高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.0 mmol／L，3項血脂指標中任何一項異?；蚣韧懈咧Y均為血脂代謝異常；血纖維蛋白原（Fib）≥4g／L和血Hcy＞15μmol／L。長期吸煙定義為≥10支／d，連續(xù)≥5年。長期飲酒：飲白酒≥2兩／d，連續(xù)≥5年。

1.2.3 顱內外大動脈的檢測：（1）腦血管檢查方法及范圍：患者入院后進行腦血管檢查，包括TCD、頸部血管彩超、CTA、MRA，采取超聲與非創(chuàng)傷性影像學腦血管聯(lián)合檢查。觀察頸總動脈、頸內動脈顱外段、椎動脈顱外段及鎖骨下動脈、頸內動脈顱內段、大腦中動脈主干、大腦后動脈主干、大腦前動脈主干、椎動脈顱內段及基底動脈。（2）診斷標準：根據(jù)文獻資料［5－6］，將腦血管狹窄程度分為輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～70%）、重度狹窄（70%～95%）、極度狹窄或閉塞（≥95%）。按病變血管狹窄程度將所有IS／TIA患者分為ieLAS組（狹窄≥50%及閉塞者）和SAD組（無狹窄或輕度狹窄）。再根據(jù)ieLAS病變的分布分為顱內外大動脈狹窄并存、單純顱內大動脈狹窄、單純顱外大動脈狹窄3種病變模式。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計數(shù)資料采用率表示，采用卡方檢驗；采用單變量Logistic回歸模型分析不同大動脈狹窄組與SAD組危險因素，以P＜0.1為有統(tǒng)計學差異；然后進行多因素分析，在調整危險因素后采用Logistic多元逐步后退法分析ieLAS的獨立危險因素，按P＞0.05標準剔除變量；采用多變量多項分類Logistic逐步回歸模型分析危險因素與各狹窄模式分布的相關性（將SAD組設為參考組），以P＜0.1為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 腦動脈病變情況 169例中，發(fā)生ieLAS者112例（66.27%，ieLAS組），發(fā)生 SAD 者57例（SAD組）。ieLAS組中發(fā)生單純顱內大動脈狹窄者53例（47.3%），單純顱外大動脈狹窄者16例（14.3%），顱內外大動脈狹窄并存者 43 例（38.4%）。169例中，ieLAS的發(fā)生率為56.8%，明顯高于顱外大動脈狹窄的發(fā)生率（34.9%，P＜0.01）。

2.2 危險因素的單因素分析和多因素分析

表1 ieLAS組與SAD組患者的危險因素比較

2.2.1 單因素分析：采用單變量Logistic回歸模型分析ieLAS組和SAD組的危險因素發(fā)現(xiàn)，長期吸煙史、高Hcy、高LDL-C與ieLAS有關，而長期飲酒的回歸系數(shù)為－3.298，P＝0.035，表明飲酒是ieLAS的保護性因素（表1）。

2.2.2 多因素分析：在單變量Logistic回歸模型分析所得結果中剔除P值較大的危險因素之后，采用Logistic多元逐步后退分析法發(fā)現(xiàn)，長期吸煙史、高齡、高LDL-C是ieLAS的獨立危險因素（表2）。

表2 ieLAS組與SAD組多因素分析結果

2.3 不同狹窄模式組與SAD組危險因素的比較

2.3.1 單因素分析：3種狹窄模式組分別與SAD組的危險因素行單變量Logistic回歸分析顯示，冠心病、腦卒中史、長期吸煙史及高Hcy、高LDL－C與單純顱內大動脈狹窄有關。高齡、腦卒中史及高Hcy、高LDL-C與ieLAS并存有關；因單純顱外大動脈狹窄組的病例數(shù)較少（16例），未進行單變量Logistic回歸分析。

2.3.2 多因素分析：將SAD組設為參照組，采用多變量多項分類Logistic回歸模型分析各種危險因素與不同狹窄模式的相關性。結果顯示，腦卒中史、長期吸煙史及高LDL-C是單純顱內大動脈狹窄的獨立危險因素；高Fib是單純顱外大動脈狹窄的獨立危險因素，HDL-C是保護性因素；高齡、長期吸煙史及高LDL-C是ieLAS并存的獨立危險因素（表3）。在ieLAS并存組行多變量多項分類Logistic回歸分析，結果顯示長期吸煙的P值為0.102略大于0.1的標準，因其OR值（25.072）較大，故視其為有統(tǒng)計學意義。

3 討論

以大動脈粥樣硬化為病因導致的IS／TIA，其臨床癥狀復雜，預后差，是IS／TIA復發(fā)甚至導致重癥IS的主要病因之一。近些年針對IS／TIA顱內外大動脈病變的治療手段越來越多，但不同狹窄模式的治療有較大的區(qū)別，SAMMPRIS臨床試驗證實［3］：顱內大動脈狹窄導致的IS／TIA患者，予以強化抗血小板聚集及危險因素控制的療效及安全性均優(yōu)于血管內支架置入術。因此，了解IS／TIA顱內外大動脈狹窄病變的分布情況及不同狹窄模式的相關危險因素，對于制定IS／TIA患者的二級預防策略極其重要。

表3 多變量Logistic回歸模型分析各狹窄模式的獨立危險因素

本研究結果顯示顱內大動脈狹窄的發(fā)生率為56.8%，明顯高于顱外大動脈狹窄的發(fā)生率（34.9%，P＜0.01），支持腦動脈粥樣硬化具有種族差異及亞洲人顱內動脈病變好發(fā)的觀點，這與國內外研究一致［7－10］。國外報道顯示，顱內外大動脈粥樣硬化的進展與年齡明顯相關（P＝0.07）［11］。該研究中高齡是顱內外大動脈粥樣硬化（OR為1.830）及顱內外大動脈狹窄并存（OR為2.486）的獨立危險因素，這與高齡IS患者的血管病變較復雜相符合。但單純顱內大動脈狹窄的獨立危險因素并不是高齡，而是腦卒中史（OR＝4.816），提示該組患者未有效控制導致動脈粥樣硬化進展的危險因素及大動脈粥樣硬化性病變，也提示單純顱內大動脈狹窄更容易累及年輕人，值得給予特別關注。

長期吸煙是動脈粥樣硬化非常重要的危險因素，可以加重頸內動脈顱內外段動脈粥樣硬化病變及頸動脈斑塊厚度［12］。該研究中，長期吸煙是單純顱內大動脈狹窄（OR＝121.608）及顱內外大動脈狹窄并存（OR＝25.072）的強烈獨立危險因素，而且對單純顱內大動脈狹窄的影響更強烈，可能提示吸煙是導致年輕人IS／TIA的重要危險因素，所以戒煙及遠離吸煙環(huán)境可以減少顱內外大動脈粥樣硬化發(fā)生的風險。

本研究結果證實LDL-C升高與ieLAS有密切關系，這與SPARCL研究結果符合［13］，而血脂中的膽固醇及三酰甘油在腦動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中扮演較次要的角色，HDL-C則起保護作用。因此強調LDL-C達標以及合用降低LDL-C的藥物是合理的。此外，高Fib是單純顱外大動脈狹窄的獨立危險因素（OR＝4.790），而對單純顱內大動脈狹窄及ieLAS并存沒有影響，這提示高Fib對顱外動脈影響更大，這與Bang等［14］的研究結果一致，這是否表明顱內外大動脈病變的致病機制的確存在差異，尚有待進一步研究。

飲酒對腦卒中風險的影響像一把雙刃劍。大多數(shù)研究表明，飲酒和發(fā)生IS危險之間存在“J”或者“U”形相關。小量攝入酒精可通過提高HDL-C而降低心血管疾病的危險性；適度飲酒，前列環(huán)素及前列環(huán)素／血栓烷A2比值上升，前列環(huán)素升高可減少血栓形成及粥樣硬化的進展；重度飲酒可與心肌病、心房顫動及高血壓交互作用從而增加發(fā)生心源性腦卒中的風險［15－16］。本研究結果顯示，飲酒是ieLAS的保護性因素，這可能與入組病人多數(shù)攝入酒精量未達到重度飲酒量（＞30～60g／d）有關，或與入組患者無心源性腦卒中有關。飲酒對ieLAS的影響尚需有完善的飲酒方式評價及標準化酒精攝入量的研究證實。而高血壓和糖尿病對ieLAS組與SAD組的影響沒有統(tǒng)計學差異。可能表明高血壓及糖尿病對腦動脈的影響廣泛，也嚴重，無論是大動脈還是小動脈均受到影響，是所有IS／TIA應該重點控制的危險因素。

總之，相對于SAD而言，ieLAS有獨立的危險因素，且不同ieLAS的狹窄模式的危險因素不同，可為臨床鑒別ieLAS提供一些線索，對進一步研究顱內外大動脈粥樣硬化發(fā)生機制的異同也有一定指導意義。更重要的是，針對不同的狹窄模式，積極干預可干預的危險因素對預防IS／TIA的發(fā)生及復發(fā)具有重要臨床意義。由于樣本量較小，其確切結論尚需進一步深入研究。

［1］Islam MS，Anderson CS，Hankey GJ，et al.Trends in incidence and outcome of stroke in Perth，Western Australia during 1989to 2001：the Perth Community Stroke Study［J］.Stroke，2008，39：776-782.

［2］European Stroke Organization （ESO）Executive Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008［J］.Cerebrovasc Dis，2008，25：457-507.

［3］Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365：993-1003.

［4］中華神經科學會.各類腦血管疾病的診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29：379-380.

［5］Toyoda K，Saku Y，Ibayashi S，et al.Pontine infarction extending to the basal surface［J］.Stroke，1994，25：2171-2178.

［6］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial collaborators.Benefit effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325：445-453.

［7］Huang YN，Gao S，Li SW.Vascular lesions in Chinese patients with transient ischemic attacks［J］.Neurology，1997，48：524-525.

［8］Ohira T，Shahar E，Chambless LE，et al.Risk factors for ischemic stroke subtypes：the Atherosclerosis Risk in Communities Study［J］.Stroke，2006，37：2493-2498.

［9］Felamann E，Daneault N，Kwan E.Chinese-white differences in the distribution of occlusive cerebrovascular disease［J］.Neurology，1990，40：1541-1545.

［10］Wong KS，Huang YN，Gao S.Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke［J］.Neurology，1998，50：812-813.

［11］Uehara T，Tabuchi M，Mori E，et al.Evolving atherosclerosis at carotid and intracranial arteries in Japanese patients with ischemic heart disease：a 5-year longitudinal study with MR angiography［J］.Eur J Neurol，2003，10：507-512.

［12］Diez-Roux AV，Nieto FJ，Comstock GW，et al.The relationship of active and passive smoking to carotid atherosclerosis 12-14years later［J］.Prev Med，1995，24：48-55.

［13］Chaturvedi S，Turan TN，Lynn MJ，et al.Risk factor status and vascular events in patients with symptomatic intracranial stenosis［J］.Neurology，2007，69：2063-2068.

［14］Bang OY，Lee PH，Yoon SR，et al.Inflammatory markers，rather than conventional risk factors，are different between carotid and MCA atherosclerosis［J］.J Neural Neurosurg Psychiatry，2005，76：1128-1134.

［15］Klatsky AL.Alcohol and stroke：an Epidemiological labyrinth［J］.Stroke，2005，9：1835-1836.

［16］Kenneth，Hyoju C，Nancy S，et al.Alcohol use and risk of ischemic stroke among older adults：the Cardiovascular Health Study［J］.Stroke，2005，36：1830-1834.