早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

胡世林

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

胡世林

目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎(SAP)治療中的作用。方法 回顧性分析2005年3月~2013年7月本院收治的SAP患者68例, 分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組, 觀察兩組患者治療7 d后血清白蛋白、C-反應(yīng)蛋白變化, 血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清白蛋白均上升, C-反應(yīng)蛋白下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者血淀粉酶恢復(fù)快, 住院時(shí)間短, 并發(fā)癥少。結(jié)論 SAP患者在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持, 促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要意義。

早期；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胰腺炎

SAP具有起病急, 進(jìn)展快, 致死率高等特點(diǎn), 臨床診治復(fù)雜。目前認(rèn)為科學(xué)合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是治療SAP重要的環(huán)節(jié), 可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力, 減少蛋白分解, 改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài), 防治并發(fā)癥有著重要的意義［1］。本文選取2005年3月~2013年7月遼寧省北鎮(zhèn)市人民醫(yī)院治療68例SAP患者進(jìn)行了回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月~2013年7月經(jīng)本院保守治療治愈的68例SAP患者, 其中男42例, 女26例, 年齡29~73歲, 平均年齡(45.8±6.3歲)。發(fā)病原因：膽源性胰腺炎32例(47.1%), 過量飲酒致胰腺炎16例(23.5%), 暴飲暴食致胰腺炎9例 (13.2%), 原因不明 11例 (16.2%), 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP診治草案標(biāo)準(zhǔn) (2007年), 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變, 且符合以下條件之一者：①胰腺局部并發(fā)癥(胰腺壞死, 胰腺膿腫及假性囊腫形成)。②出現(xiàn)臟器衰竭者。③CT分級(jí)為D、E, Ranson評(píng)分>3分者。根據(jù)是否早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分為實(shí)驗(yàn)組(實(shí)驗(yàn)組于病情平穩(wěn)后經(jīng)胃鏡置入鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))33例, 對(duì)照組(治療期間給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療)35例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予SAP常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組患者在病情穩(wěn)定后, 于發(fā)病后48~72 h左右, 由專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)胃鏡置入鼻空腸管于Treitz韌帶下30 cm空腸, 外端固定。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施采取循序漸進(jìn)的原則, 第一天可給予葡萄糖氯化鈉注射液, 以30~50 ml/h的速度滴入, 其后逐漸換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液, 逐漸增加液體入量并加快輸注速度, 減少腸外營(yíng)養(yǎng)入量, 直至全部為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組以腸外營(yíng)養(yǎng)為主,待其病情平穩(wěn), 腸功能恢復(fù)后可給予清流食并逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 比較兩組患者7 d后血清白蛋白及C-反應(yīng)蛋白變化, 及血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較, P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組經(jīng)過治療7 d后血清白蛋白均上升, C-反應(yīng)蛋白較之前下降, 但實(shí)驗(yàn)組前后差別較對(duì)照組明顯, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)兩組患者的血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行比較, 可以看出給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者血淀粉酶恢復(fù)更快, 住院時(shí)間更短, 并發(fā)癥更少, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組治療后臨床指標(biāo)比較(x-±s,n)

兩組患者并發(fā)癥包括：消化道出血, 腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、腸瘺等, 早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者并發(fā)癥較對(duì)照組減少。

3 討論

胰腺壞死的程度及發(fā)生器官衰竭的數(shù)目對(duì)于SAP患者的預(yù)后至關(guān)重要。如何在疾病早期控制炎癥的進(jìn)展, 阻止大量炎性遞質(zhì)入血, 阻斷炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng), 對(duì)改善患者預(yù)后有著重要的作用。腸道是人體最大的內(nèi)毒索與細(xì)菌儲(chǔ)存地, 在人體進(jìn)行消化吸收的過程中, 能夠抑制腸道內(nèi)一些細(xì)菌及毒素,起到主導(dǎo)作用的即是腸道屏障, 腸屏障的破壞可引起細(xì)菌以及內(nèi)毒素的移位, 從而發(fā)生全身感染性癥狀［2］。因此早期預(yù)防性使用抗生素并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 可以保護(hù)胃腸道功能及防止細(xì)菌移位。

腸屏障功能障礙是SAP較常見的疾病并發(fā)癥, SAP的非手術(shù)治療早期對(duì)患者應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng), 既保證了患者的基本營(yíng)養(yǎng)代謝, 又可以減少胰腺分泌, 對(duì)于疾病的惡化有著積極的阻斷作用［3］。但腸外營(yíng)養(yǎng)超過1周, 則會(huì)造成腸黏膜萎縮,腸道菌群失衡、易位, 導(dǎo)致繼發(fā)感染, 增強(qiáng)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的強(qiáng)度, 加重代謝紊亂引起肝功能損害和酸中毒等［4］, 長(zhǎng)期TPN患者也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及其他代謝并發(fā)癥。

目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入較多采用經(jīng)鼻腸管途徑。由于鼻腸管置入至Treitz韌帶以下30 cm空腸, 最大限度減少了頭相、胃相及十二指腸相對(duì)胰腺的刺激, 能保持胰腺(相對(duì))靜止, 利于胰腺的修復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可較快促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù), 促進(jìn)腸道黏膜修復(fù), 保持腸道黏膜的完整性, 明顯改善腸道免疫功能, 減少腸道菌群失調(diào)發(fā)生, 減少因腸源性細(xì)菌和 (或)內(nèi)毒素移位引起的繼發(fā)感染的發(fā)生率, 從而降低病死率。

SAP患者的治療中, 早期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持極其重要。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的具體方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則, 根據(jù)患者病情的不同, 確定患者的能量水平及各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的配比, 一般采用循序漸進(jìn)的原則, 先勻速給予葡萄糖生理鹽水, 改變腸道適應(yīng)容量；之后給予低脂、氨基酸和以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑, 并輔以谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜屏障, 逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的入量及輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量宜慢, 至患者恢復(fù)正常飲食后停止。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP, 能有效地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,保護(hù)腸黏膜屏障, 減輕炎癥反應(yīng), 縮短住院時(shí)間, 較之TPN有明顯優(yōu)勢(shì), 臨床療效安全有效。但實(shí)際工作中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)液配方、輸注方式及相關(guān)并發(fā)癥等問題, 還需要更多的臨床實(shí)踐及研究以進(jìn)一步完善治療。

［1］ SJ o'keefe J.A guide to enteral access procedures and enteral nutrition.Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009,6(4):207-215.

［2］ 張?jiān)叫?急性重癥胰腺炎血行感染患者腸屏障功能障礙的臨床研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2013,51(7):33-35.

［3］ 閏瑞君.急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010,7(31):164-165.

［4］ 瞿洪平,湯耀卿.重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2003,23(9):522-524.

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