重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因分析及臨床對(duì)策

薛洽生 林宜生 陳億民 辜匯豐

重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因分析及臨床對(duì)策

薛洽生 林宜生 陳億民 辜匯豐

目的 探討重型顱腦損傷手術(shù)中腦膨出形成的原因及臨床對(duì)策。方法 回顧性分析本院收治的98例重型顱腦損傷患者的病例資料,分析其術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因，總結(jié)臨床工作中具體實(shí)施的臨床對(duì)策及有效方法。結(jié)果 患者予急診開顱手術(shù)治療，術(shù)中針對(duì)腦膨出積極治療。術(shù)后恢復(fù)良好19例，中殘22例，重殘12例，植物生存11例，死亡34例。結(jié)論 急性彌漫性腦腫脹及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的主要原因，根據(jù)患者的情況應(yīng)該早做分析，針對(duì)不同原因及時(shí)采取綜合治療處理措施，可以提高救治腦膨出成功率。

重型顱腦損傷；腦膨出；臨床對(duì)策

重型顱腦損傷患者病情重，一般行急診開顱手術(shù)，術(shù)中常出現(xiàn)的急性腦膨出是很多神經(jīng)外科醫(yī)生需要面臨的棘手問(wèn)題[1]。腦膨出通常會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)形成，膨出后會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血及缺氧壞死等，如果術(shù)中不及時(shí)處理對(duì)患者預(yù)后不好，也會(huì)降低患者生存率[2]。本次研究針對(duì)術(shù)中急性腦膨出的原因,采取積極對(duì)癥的處理措施，術(shù)中予脫水及雙側(cè)減壓等綜合治療防治措施，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2008年1月至2012年12月收治的重型顱腦損傷患者98例作為研究對(duì)象，所有患者符合創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊哂忻鞔_頭部外傷史，臨床表現(xiàn)有意識(shí)障礙。98例患者中，男 62 例，女36例，年齡19～69歲。受傷原因：高處墜落傷55例，車禍29例，打擊傷14例。腦膨出主要原因是遲發(fā)性血腫及急性彌漫性腦腫脹。所有患者均在受傷后6 h以內(nèi)入院。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前予行氣管插管，積極對(duì)癥降低顱內(nèi)壓，糾正休克及止血?；颊咝g(shù)中單側(cè)腦挫裂傷予行大骨瓣開顱術(shù)，自顴弓上向上包繞頂結(jié)節(jié)，并沿矢狀中線做切口。首先切開頭皮,做一直徑約3 cm的骨窗，打開硬膜后清除硬膜下血腫，注意減壓。在切口的兩側(cè)預(yù)留帽狀腱膜縫合線，以方便迅速關(guān)顱。術(shù)中應(yīng)用20%甘露醇及地塞米松輸注予降低顱內(nèi)壓。硬膜切開順序如下：首先在蝶骨嵴附近弧形切開硬膜，露出側(cè)部，將硬膜瓣翻開，而后依次切開其他部位硬膜。在剪開硬膜瓣的過(guò)程中，要注意每打開一側(cè)硬膜瓣后就先處理血腫及挫裂的腦組織，然后再接著處理下一個(gè)，手術(shù)中注意保護(hù)腦組織及減壓。手術(shù)中如果復(fù)位困難，可予切開少許天幕裂孔緣進(jìn)行復(fù)位。術(shù)中注意保持呼吸道通暢，注意麻醉深度以防患者躁動(dòng)。

1.2.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行顱腦CT檢查，CT可見明顯腦腫脹，都伴有程度不同的中線移位，基底池可見變窄或消失，側(cè)腦室受壓消失或成縫隙狀。中線明顯移位者(>5 mm)85例；側(cè)腦室受壓消失58例?；颊叨嗪喜⑵渌鈧?/p>

1.2.3 數(shù)據(jù)整理及分析 數(shù)據(jù)處理采用專業(yè)軟件進(jìn)行分析，按照臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行分析，術(shù)后按哥拉斯格預(yù)后評(píng)分(GOS)分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)和死亡五個(gè)狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 本次研究的98例重型顱腦外傷患者均行開顱手術(shù)治療，所有患者均于術(shù)中積極降低顱內(nèi)壓。單側(cè)大腦損傷并伴有血腫的82例予行單側(cè)改良大骨瓣開顱減壓術(shù)；雙側(cè)腦挫裂傷伴有血腫患者16側(cè)，行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中發(fā)生急性腦膨出后都予積極處理治療，術(shù)后保持顱壓穩(wěn)定。

2.2 6個(gè)月后患者恢復(fù)情況，所有患者在6個(gè)月后的恢復(fù)情況見表1。

表1 6個(gè)月后患者恢復(fù)情況(例)

3 討論

顱腦外傷后開顱術(shù)中各種原因?qū)е碌募毙阅X膨出術(shù)后常導(dǎo)致患者的早期死亡，患者術(shù)后預(yù)后極差及致殘致死率高[4]。曾經(jīng)有報(bào)道重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的死亡率高達(dá)70%以上[5]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，其死亡率略有下降。重型顱腦損傷的腦膨出的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后，分析其成因，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)與諸多因素有關(guān)，其中主要以急性彌漫性腦腫脹、遲發(fā)性血腫等因素為主[6，7]。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫總是出現(xiàn)在手術(shù)側(cè)相對(duì)的硬膜外及硬膜下，術(shù)前CT檢查可見存在顱骨骨折、硬膜外或硬膜下少量血腫，伴有腦挫裂傷及點(diǎn)樣出血[8]。遲發(fā)性出血常由于對(duì)沖傷造成，所以對(duì)沖部位嚴(yán)重的血腫或腦損傷會(huì)使顱內(nèi)高壓進(jìn)而使腦中線移位。壓迫的血腫形成的壓力就會(huì)造成腦膨出，這個(gè)時(shí)候就要早期快速的清除血腫，去除對(duì)沖傷側(cè)骨瓣，并同時(shí)降低顱內(nèi)壓。急性彌漫性腦腫脹是術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的另一個(gè)重要原因。腦腫脹大多是由于腦血管過(guò)度擴(kuò)張引起的，頭部旋轉(zhuǎn)外力產(chǎn)生腦損傷，腦內(nèi)重要的腦干及彌漫性白質(zhì)受損，血管調(diào)節(jié)功能會(huì)喪失，進(jìn)而麻痹，如果快速開顱減壓，血流會(huì)大量灌入麻痹的血管，血管的極度充盈造成腦組織彌漫性充血腫脹，導(dǎo)致急性腦膨出發(fā)生[9]。這類腦膨出也會(huì)導(dǎo)致休克等，休克所造成的缺血、缺氧會(huì)使多器官功能受到損害。

我們本次的研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)重型顱腦損傷后造成術(shù)中急性腦膨出都是由遲發(fā)型顱內(nèi)血腫及彌漫性腦腫脹引起的。本次研究的98例患者中，遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的有63例，彌漫性腦腫脹的有26例。雖然我們針對(duì)引起術(shù)中腦膨出的原因采取了有效的治療措施，但是患者的死亡率仍比較高，這也說(shuō)明了術(shù)中急性腦膨出的預(yù)后不好，致死率相當(dāng)高。我們主要就相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論，腦需要大量的氧氣及血供，所以腦對(duì)缺血缺氧耐受力差，這就要求我們術(shù)前要盡早氣管插管，保持呼吸道通暢，及時(shí)糾正缺氧情況。手術(shù)一般采用大骨瓣開顱術(shù)，我們針對(duì)急性腦膨出的原因進(jìn)行一定的改良，術(shù)中運(yùn)用逐步減壓措施：我們首先切開顳部切口，作一約3 cm的骨窗，認(rèn)真去除血腫，使顱內(nèi)壓得到適度緩解，并使腦組織對(duì)減壓效果有所適應(yīng)。這也有利于預(yù)防再灌注損傷和遲發(fā)性血腫的形成。接著，我們?cè)僭诤罄m(xù)部位作切口來(lái)達(dá)到逐步減壓的效果。同時(shí)，我們?cè)谛g(shù)中使用20%甘露醇快速靜脈滴注，并予地塞米松聯(lián)合減壓。最后，在我們的研究過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中麻醉也很重要，麻醉如果過(guò)淺，患者容易躁動(dòng)，這也會(huì)導(dǎo)致血壓升高進(jìn)而影響顱內(nèi)壓。因此在顱腦重型損傷術(shù)中最好要保持較深的麻醉，補(bǔ)液速度適宜，不能過(guò)快也不能過(guò)慢。

總而言之，急性腦膨出是造成重型顱腦損傷術(shù)后死亡的主要原因，預(yù)后極差。這就要求臨床醫(yī)生根據(jù)重型顱腦損傷患者的臨床表現(xiàn)和影響學(xué)檢查對(duì)可能導(dǎo)致急性腦膨出的病因進(jìn)行預(yù)防，并采取積極的治療措施。急性彌漫性腦腫脹及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的主要原因，根據(jù)患者的情況應(yīng)該早做分析，針對(duì)不同原因及時(shí)采取綜合治療處理措施，可以提高救治腦膨出成功率。

[1] 李智超，李會(huì)果，梁艷，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因與防治對(duì)策.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(7)：36-38.

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Analysis of cause and clinical measures of intraoperative encephalocele and its operation treatment in patients with severe head injuries

XUEQia-sheng,LINYi-sheng,CHENYi-min,etal.

TheSecondPeople’sHospital,Shantou515011,China

Objective To explore the cause and clinical measures of intraoperative encephalocele and its operation treatment in patients with severe head injuries. Methods We retrospective analysis of 98 patients with severe traumatic brain injury patients in our hospital clinical data, analysis of the intraoperative acute encephalocele, clinical measures. Results According to GOS, of 98 patients with acute intraoperative encephalocele, 19 were well recovered from their illness, 22 moderately disabled, 12 severely disabled, 11 plant life and 34 died after the treatment. Conclusion Acute diffuse brain swelling and delayed intracranial hecatomb leading to intraoperative encephalocele. Early analysis based on the patient’s condition should take timely and can improve the treatment of encephalocelerate.

Severe traumatic brain injury; Encephalocele; Clinical measures

515011汕頭市第二人民醫(yī)院外三科