重型手足口病病機探討

盧紅蓉 杜 松

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700)

手足口病是一種急性傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主，5歲以下者多見，尤以3歲以下者發(fā)病率最高，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、臀部斑丘疹或皰疹、口腔皰疹，可伴有咳嗽、流涕、流誕、惡心、嘔吐、食欲不振，腹瀉、便溏等。大多數(shù)患兒癥狀輕微，少數(shù)可有腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、腦水腫、急性遲緩性麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害;或肺炎、肺水腫等呼吸系統(tǒng)損害;或心肌炎、肺性心衰等循環(huán)系統(tǒng)損害;個別重癥患兒病情進(jìn)展快，甚至死亡。手足口病屬于中醫(yī)溫病中“溫疫”范疇，由溫?zé)釖稛嵋叨靖腥舅?。中醫(yī)藥在治療手足口病方面取得了一定療效，但重癥手足口病相關(guān)文獻(xiàn)相對較少。本研究在系統(tǒng)回顧分析中西醫(yī)治療重癥手足口病臨床文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)重型手足口病臨床表現(xiàn)，探討重癥手足口病病機。

1 重癥手足口病臨床表現(xiàn)

本研究中收集了自1985年以來全國部分地區(qū)關(guān)于重癥手足口病的臨床資料，分別統(tǒng)計了安徽、浙江、江蘇、廣東、廣西、云南、陜西、河南、北京、遼寧等不同省份不同地區(qū)臨床重癥病例共計3 116例。從臨床資料來看，重癥手足口病有以下主要癥狀。

表1 重型手足口病皮疹分布

1.1 發(fā)熱 在3 116例重癥患兒中，發(fā)熱者為3 008例，占96.53%，其中對發(fā)熱程度進(jìn)行明確分類統(tǒng)計有1 289例，低熱(37.5～38.0℃)者124例，中熱(38.1～39.0℃)1者533例，高熱(39.1～41.0℃)以及少部分超高熱者為632例，在3 116例重癥病例中對發(fā)熱天數(shù)作明確統(tǒng)計有525例，其中發(fā)熱時間＜48 h的67例(12.76%)，48～72 h的 185例(35.23%)，＞72 h的273例(52%)。

1.2 皮疹 3 116例手足口病患兒中有皮疹者3 111例，占99.84%。其中對皮疹或皰疹發(fā)病部位進(jìn)行統(tǒng)計的有1 277例，見表1。皮疹特點:多為紅色或暗紅色斑丘疹，粟粒大至綠豆大不等，少數(shù)有厚壁皰疹，皰液清澈透明，不易破潰;口腔黏膜見皰疹或小潰瘍，多分布于軟、硬腭、頰部、齒齦及舌唇部。也有少數(shù)重癥患兒皮疹不典型，皮疹散在且以針尖樣出血點樣皮疹或暗紅色皮疹為主，或皮疹細(xì)小且數(shù)量少、陳舊、頂端有黑痂，需仔細(xì)查找才能發(fā)現(xiàn)［1－2］。皮疹的出現(xiàn)與發(fā)熱及熱程并無明顯相關(guān)性。發(fā)熱與皮疹可同時出現(xiàn)，有先有皮疹后發(fā)熱，也有部分先發(fā)熱后皮疹。皮疹分布部位僅限于手部和足部的少見，以手、足、口、臀多個部位同時出現(xiàn)皮疹為最常見，部分患兒皰疹或皮疹還可見于肘部、膝部等部位。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3歲以下的嬰幼兒容易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)感染，神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要癥狀和體征。臨床中還有部分重癥患兒可見到共濟失調(diào)、膝反射亢進(jìn)、面癱、無力、肢體癱瘓等癥狀。危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝。見表2。

表2 重型手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)

表3 重癥手足口病并發(fā)循環(huán)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)

1.4 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 臨床還可見到脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓早期升高，后下降。檢查可見心音低鈍、或心電圖異常、心肌酶增高，有的出現(xiàn)休克甚者死亡。見表3。

1.5 呼吸系統(tǒng)癥狀 呼吸系統(tǒng)受累的主要癥狀和體征:咳嗽312例(9.85%)，呼吸淺促472例(14.91%)，呼吸節(jié)律改變52例(1.64%)，插管時有粉紅色或血性泡沫液(痰)162例(5.12%)，肺部有痰鳴音或濕啰音179例(5.65%)。見表4。

表4 重癥手足口病并發(fā)呼吸道感染臨床表現(xiàn)

1.6 舌苔 對于重癥手足口病患兒舌脈的觀察臨床資料相對較少，共統(tǒng)計362例，可查到的資料有3篇［3－5］，見表 5。

表5 重癥手足口病舌苔

通過臨床資料回顧性分析，重癥手足口病的臨床特征主要有:1)年齡:多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒;2)發(fā)熱和熱程:持續(xù)高熱，超過72 h是病情重的表現(xiàn)之一;3)皮疹:90%以上患者可見皮疹，分布于手、足、口、臀部;也有部分患兒皮疹不典型，皮疹細(xì)小且數(shù)量少，需仔細(xì)查找才能發(fā)現(xiàn)。4)各系統(tǒng)異常:臨床多見的是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括精神萎靡、嗜睡、譫妄、昏迷、驚厥、煩躁、意識障礙、驚跳、肢體抖動、表情淡漠、乏力、雙眼凝視、眼球運動障礙、頭痛、嘔吐、抽搐等;個別出現(xiàn)打人、咬人、亂摔物品等異常行為。患兒肢體抖動多表現(xiàn)為四肢肢端不規(guī)則的抖動或顫動，而且多見于安靜狀態(tài)下。其次是呼吸系統(tǒng)異常，包括氣促、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰、抽泣樣呼吸、點頭樣呼吸、肺部啰音等;少部分發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)異常，出冷汗、末梢循環(huán)不良、心率過快、心音低鈍等。精神差、肢體抖動、嘔吐可視為重癥手足口病的早期特征［6］。

2 重癥手足口病病因病機

因重癥手足口病采用西醫(yī)方案治療的較多，因而收集到相關(guān)臨床癥狀也多以西醫(yī)術(shù)語為主。關(guān)于西醫(yī)術(shù)語和中醫(yī)術(shù)語轉(zhuǎn)換之間，有學(xué)者認(rèn)為二者有一定相通之處。如外感熱病中神志異常與西醫(yī)感染病中意識障礙一致，其余相應(yīng)是:神昏與昏迷，神志昏蒙與意識模糊(朦朧狀態(tài))，昏憒不語與深昏迷，譫妄與譫語一致;動風(fēng)與肌肉不自主運動一致，實風(fēng)內(nèi)動與驚厥一致，虛風(fēng)內(nèi)動與水、電介質(zhì)紊亂、神經(jīng)調(diào)節(jié)動能失常有關(guān)［4］?；诖?，重癥手足口病臨床相關(guān)中醫(yī)癥狀為:身熱、煩躁、神昏、譫語、頭痛、肌肉瞤動、抽搐，頸項強直、甚或角弓反張者;或胸悶、心悸、怔忡、煩躁不安、唇甲青紫、脈澀等;或咳喘、氣急、鼻翼煽動、呼吸困難、張口抬肩、呼吸節(jié)律改變，口唇發(fā)紺、口吐白色或粉紅色泡沫痰。甚者突見面色蒼白、汗出淋漓、四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕等表現(xiàn)。根據(jù)重癥手足口病臨床表現(xiàn)，其病機如下。

2.1 熱陷心包，肝風(fēng)內(nèi)動 小兒心肝有余，心為神明之府，肝為風(fēng)木之臟，心肝同源;若疫毒熾盛，化火內(nèi)陷，木火相煽，則可出現(xiàn)擾神動風(fēng)之變證［5］。溫?zé)嵋叨净鸹療?，?nèi)陷心肝，熱擾心神則見煩躁不安，熱閉心包則見壯熱、煩躁、神昏、譫語;肝熱動風(fēng)則見高熱、頭痛、項強、抽搐，甚或角弓反張;如熱邪傷陰，筋脈失養(yǎng)，則見低熱、神疲、手足抖動、肌肉瞤動等虛風(fēng)內(nèi)動之象。故手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)感染時，其病機當(dāng)屬疫毒內(nèi)迫營血，熱陷心包、肝熱動風(fēng)所致。

2.2 邪陷心肺，心肺氣脫 肺主氣，司呼吸，助心行血而貫通血脈，肺主通調(diào)水道。肺為嬌臟，易受邪侵，當(dāng)邪熱疫毒入里，犯及心肺，肺失宣降，呼吸不利，肺氣上逆則喘促。肺為水之上源，肺失宣降，通調(diào)水道功能失常，心失行血之功，以致水液內(nèi)停，水氣上凌心肺，則見身熱、咳頻氣急、鼻翼煽動、呼吸困難、心悸、口唇發(fā)紺、張口抬肩、呼吸節(jié)律改變;熱毒入肺，灼傷肺絡(luò)，血溢脈外，或熱盛損耗心肺之氣，心肺氣脫，氣不攝血，肺絡(luò)出血則見咳吐口吐白色或粉紅色泡沫痰。此證可由感邪較重，正氣虛弱，無力抗邪者發(fā)展而來，也有的患者直接表現(xiàn)為此證。這與手足口病并發(fā)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)感染出現(xiàn)肺水腫、肺源性心衰等呼吸障礙、循環(huán)障礙時相似。

2.3 內(nèi)閉外脫 在手足口病中后期，有些危重癥患兒可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，此證多由其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)展而來。其病機為溫?zé)釖稘褚叨緹胧ⅲ瑹嵝皞幒臍?，日久陰損及陽，致使心陽外脫，或濕熱疫毒熾盛，正不敵邪，陽氣外脫則見突然面色灰白，大汗淋漓，四肢厥逆，脈微欲絕。

此外，少數(shù)患者也可以表現(xiàn)為弛緩性麻痹、肌肉松馳無力，不能運動，此為濕熱邪毒流竄經(jīng)絡(luò)所致［6－7］。

3 討論

手足口病可分為普通型和重型兩大類。普通型疫毒邪氣由口鼻、皮毛而入，上犯于肺，內(nèi)侵于脾，外發(fā)肌膚，上炎于口，因感邪輕淺，或治療及時，邪正相搏，正勝邪退，病情多在衛(wèi)氣分而解，臨床上也以普通型手足口病多見。若小兒素體虛弱，正氣不足，或邪毒熾盛，正不勝邪，則病邪由表入里，入營血，內(nèi)陷心肝、甚則出現(xiàn)內(nèi)閉外脫，成為重證危候。重癥手足口病病位在肺、脾，心、肝，其發(fā)病符合中醫(yī)溫病的發(fā)展規(guī)律，初起以肺衛(wèi)為主，可見衛(wèi)氣分證，極期入營血，熱陷心包，肝熱動風(fēng);或肺失宣降、水液停滯，水氣上凌心肺而喘、悸［8］。

在所統(tǒng)計到的臨床病例中，患兒舌質(zhì)并沒有出現(xiàn)熱入營血常見的紅絳舌，究其原因，可能跟所觀察的病例數(shù)少有關(guān)，另外一方面，可能正說明手足口病發(fā)病的特殊性，因小兒陽氣旺盛，臟腑嬌嫩，疫毒一旦化熱入里，便迅速內(nèi)陷心肝，出現(xiàn)熱閉心包、肝風(fēng)內(nèi)動、耗氣傷陰動血之象［9］。

重癥手足口病預(yù)后較差。吳鞠通的《溫病條辨》載“若吐粉紅血水者，死不治”“至粉紅水非血非液，實血與液交迫而出，有燎原之勢，化源速絕”“按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二:一曰肺之化源絕者死;二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死”。吳鞠通描述了溫病的五種病狀預(yù)后差，其中吐粉紅血水，肺之華源絕是其一，內(nèi)閉外脫是其二，在重癥手足口病的傳變過程中二者均可見到。手足口病并發(fā)腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因［10］，發(fā)現(xiàn)早期征兆，早期干預(yù)是預(yù)防危重證發(fā)生的關(guān)鍵。

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