右美托咪定對(duì)正頜患者術(shù)后恢復(fù)的影響

黨 亮 ，黃井林 ，于湘友

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830000; 2.四川省成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸影響較少。正頜患者由于術(shù)中上下頜骨位置發(fā)生相對(duì)改變，容易引起術(shù)后呼吸阻塞[1]。鑒于此類患者生理上的特殊變化及右美托咪定的藥理特性，筆者觀察了應(yīng)用右美托咪定對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及血?dú)夥治龅挠绊憽?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、擬行正頜手術(shù)的患者，均為男性，年齡25～35歲，排除術(shù)前心率小于45次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯以及糖尿病、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能衰竭等患者。經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均與患者簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表方法以及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法將患者分成右美托咪定組(A組)和安慰劑組(B組)，每組20例，兩組患者的年齡、身高、體重及體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別A組(n=20)B組(n=20)年齡(歲)28.7±5.2 29.3±4.8體重(kg)70.5±4.1 67.3±3.2身高(cm)174.8±6.2 175.3±5.8

1.2 方法

患者術(shù)前不用藥，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度(SpO2)。術(shù)前所有患者輸注乳酸林格液5mL/kg，在局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管，操作完成后，患者安靜10min，抽取動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?。將注射用右美托咪?江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)為13022134)配制成質(zhì)量濃度為4μg/mL的溶液。A組先靜脈給予右美托咪定 1μg/kg(20 min)，接著以0.5μg/(kg·h)速率微泵持續(xù)輸注維持，B組則給予容量、外形一致的0.9%氯化鈉注射液。試驗(yàn)藥物負(fù)荷量注射完畢，開始咪達(dá)唑侖2mg、丙泊酚效應(yīng)室靶控輸注(TCI)3μg/mL，以及順式阿曲庫銨20 mg、芬太尼0.2 mg。待腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)至40左右行氣管插管，然后以空氣、氧氣混合(80%O2)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～35mmHg范圍，調(diào)節(jié)丙泊酚效應(yīng)室靶控濃度，維持BIS值在50左右，維持患者的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)在基礎(chǔ)水平的80% ～120%。若MAP或HR大于基礎(chǔ)值的20%，則認(rèn)為麻醉淺，給予芬太尼0.1mg;若MAP或HR降低幅度大于基礎(chǔ)值的20%，則加快輸液;若MAP＜60 mmHg，且超過2 min，則予麻黃堿5～10 mg;若 HR＜50次/分，則予阿托品0.5mg。試驗(yàn)藥物在手術(shù)結(jié)束20min內(nèi)停止使用。手術(shù)結(jié)束后，予新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗肌松。在患者自主呼吸恢復(fù)和遵守指令時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，記錄患者的睜眼、氣管拔管時(shí)間，拔除氣管導(dǎo)管后用氧流量4mL/min經(jīng)面罩吸氧，15min后抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

記錄動(dòng)脈穿刺完成后10min、氣管拔管后15min兩次動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腜aO2，PaCO2，pH，記錄手術(shù)時(shí)間、芬太尼使用劑量、手術(shù)結(jié)束時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室靶控濃度，術(shù)后患者的睜眼及氣管拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行配對(duì) t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。由于手術(shù)時(shí)間較短，兩組患者的順式阿曲庫銨只使用了1個(gè)誘導(dǎo)量20mg。A組的芬太尼使用劑量、手術(shù)結(jié)束時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室靶控濃度、睜眼及氣管插管拔管時(shí)間與B組相比均明顯減少(P＜0.05)。術(shù)前兩組患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵aO2，PaCO2，pH的基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與基礎(chǔ)值相比氣管拔管后，兩組PaO2和pH均明顯降低(P＜0.05)，PaCO2明顯升高(P＜0.05)，B組PaO2下降更顯著。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s)

注:與B組相比，＊P＜0.05。

指標(biāo)芬太尼用量(μg)術(shù)終丙泊酚TCI質(zhì)量濃度(μg/mL)手術(shù)時(shí)間(min)睜眼時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)A組387±33.5＊2.1±0.22＊127±7.9 15.8±2.0＊24.5±4.3＊B組450±33.2 3.5±0.43 125±8.5 23.6±3.5 35.6±5.4

表3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

注:與B組相比，＊P＜0.05;與本組術(shù)前相比，#P＜0.05。

PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pH術(shù)前84.2±4.7 39.8±2.2 7.40±0.03拔管后74.6±4.9＊#52.3±3.3＊#7.30±0.03＊#術(shù)前80.6±4.2 38.9±2.5 7.38±0.02拔管后68.5±4.5#53.4±2.0#7.48±0.02#A組 B組血?dú)夥治鲋笜?biāo)

3 討論

呼吸道肌肉運(yùn)動(dòng)易受肌肉松弛藥影響，本研究中患者均使用了順式阿曲庫銨20mg，這接近于按理想體重計(jì)算的劑量[2]，且術(shù)后進(jìn)行了拮抗，以盡量減少其對(duì)呼吸功能的影響。此外，上呼吸道肌肉運(yùn)動(dòng)易受阿片類鎮(zhèn)痛藥及靜脈麻醉藥的影響，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可減少這兩類藥物的使用。Hofer等[3]甚至指出，對(duì)于體重指數(shù)異常高的患者，可僅使用右美托咪定，而不必使用任何其他麻醉劑。同時(shí)，右美托咪定可劑量依賴性地減少口腔及頜面部手術(shù)的出血[4]。因此，右美托咪定非常適合應(yīng)用于擬行正頜手術(shù)的患者。

在試驗(yàn)中觀察到，在維持麻醉深度足夠的情況下，小劑量使用右美托咪定可使芬太尼的用量及術(shù)終丙泊酚的效應(yīng)室靶控濃度明顯降低，這與以往的研究結(jié)果類似[5]，且術(shù)后右美托咪定組的睜眼時(shí)間及氣管拔管時(shí)間明顯縮短。但有些研究顯示，右美托咪定會(huì)延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，原因是右美托咪定的作用時(shí)效較長[6]。右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑，丙泊酚通過γ－氨基丁酸產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，兩者可能產(chǎn)生協(xié)同作用。右美托咪定可以降低BIS值[7]，且要求保持劑量不變，若要維持BIS值為50，則需降低丙泊酚的效應(yīng)室靶控輸注濃度。本研究中，術(shù)終右美托咪定組丙泊酚的效應(yīng)室靶控輸注濃度在2.2μg/mL，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的3.6μg/mL，已接近丙泊酚的蘇醒效應(yīng)室濃度1.47μg/mL[8]，低濃度的丙泊酚明顯減弱了右美托咪定延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的作用，且在手術(shù)結(jié)束前20min就停用右美托咪定，故使麻醉復(fù)蘇時(shí)間反而縮短。

在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與基礎(chǔ)值相比，兩組患者氣管拔管后PaO2和pH明顯降低(P＜0.05)，PaCO2明顯升高(P＜0.05)，B組 PaO2下降更顯著，這與Sudre等[9]的研究結(jié)果有相似之處。對(duì)于正頜患者，術(shù)后的低氧血癥在預(yù)料之中，這是基于患者生理上的變化(氧耗及CO2產(chǎn)生增加，功能殘氣量下降，肺泡通氣量下降，呼吸做功增加等)。但Sudre等的研究中，兩組患者PaO2無顯著性差異，而本研究中，右美托咪定組氣管拔管后的PaO2明顯高于對(duì)照組，這可能與Sudre等的研究中使用的是瑞芬太尼，而筆者使用的是芬太尼有關(guān)。芬太尼易在脂肪組織中蓄積，使呼吸頻率減慢，本研究中對(duì)照組芬太尼的用量明顯高于右美托咪定組，故其PaO2亦較低。此外，Kernan等[10]也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組的PaO2/FiO2高于對(duì)照組，可能與右美托咪定直接作用使低氧性肺血管收縮(HPV)有關(guān)。

綜上所述，在正頜患者中術(shù)中應(yīng)用小劑量的右美托咪定，可增加術(shù)后恢復(fù)的安全性。

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