非小細(xì)胞肺癌病灶大小及部位與胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系探討

賈春祎，王啟文，張立新，張曉凱 (吉林省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外二科，吉林 長(zhǎng)春 130012)

肺癌是當(dāng)今世界人類癌癥致死的首要原因，確診后5年生存率只有15%。在中國(guó)，20年來(lái)能接受手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者不到發(fā)患者數(shù)的1/3，在手術(shù)的病例中，亦有40%是局部晚期，術(shù)后總體5年生存率僅為40%左右。

非小細(xì)胞肺癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)作為唯一有可能徹底治愈非小細(xì)胞肺癌的手段，其根治程度不但直接影響預(yù)后，同時(shí)也是進(jìn)行準(zhǔn)確TNM分期的前提，為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)，間接影響預(yù)后。對(duì)于可手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者，病灶的規(guī)范性切除、縱隔淋巴結(jié)(N1加N2)的系統(tǒng)性清除不但決定手術(shù)的根治程度，同時(shí)也決定了分期(除外M因素)是否準(zhǔn)確。我們回顧了240例行完全性切除的非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，來(lái)討論病灶大小、原發(fā)部位與發(fā)生胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年1月～2008年12月期間在吉林省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的376例非小細(xì)胞肺癌患者，符合以下條件者入選:①病理證實(shí)為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌;②病灶切除及淋巴結(jié)清除符合肺癌完全性肺葉切除標(biāo)準(zhǔn);③術(shù)前未接受新輔助化療、放療及其他抗腫瘤治療;④術(shù)后病理分期為I期～I(xiàn)IIA期;⑤病理報(bào)告中病灶大小記錄精確至1.0 mm、淋巴結(jié)清掃數(shù)目在6組18個(gè)以上，位置描述明確，共240例。包括一般資料即性別、年齡;手術(shù)方式即常規(guī)開胸手術(shù);病灶部位即左肺或右肺，上葉、中葉或下葉;病灶大小即腫瘤最大徑;病理類型即鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌及其他。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn):病灶大小判斷以術(shù)中實(shí)測(cè)腫瘤最大徑為指標(biāo)，精確至1.0 mm;淋巴結(jié)判斷以UICC 2009年第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)，N0為區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移;N1為同側(cè)支氣管旁和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2為同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 分組原則:根據(jù)病灶大小分為五組:①腫瘤最大徑≤2 cm;②2 cm＜腫瘤最大徑≤3 cm;③3 cm＜腫瘤最大徑≤5 cm;④5 cm＜腫瘤最大徑≤7 cm;⑤腫瘤最大徑＞7 cm。根據(jù)病灶位置分為五組:①左肺上葉;②左肺下葉;③右肺上葉;④右肺中葉;⑤右肺下葉。根據(jù)病理類型分為五組:①鱗狀細(xì)胞癌;②腺癌;③腺鱗癌;④大細(xì)胞癌;⑤其他;根據(jù)患者年齡分為五組:①年齡≤40歲;②40＜年齡≤50;③50＜年齡≤60;④60＜年齡≤70;⑤年齡＞70。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為三組:①N0;②N1;③N2。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法:采用Excel制表，利用SPSS for Windows 17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01時(shí)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

2.1.1 一般情況:本研究病例總數(shù)為240例，其中男160例，占總數(shù)的66.7%;女80例，占總數(shù)的33.3%。年齡33～82歲，平均(57.7±9.5)歲。年齡分布情況為:①年齡≤40組4例(1.7%)，②40＜年齡≤50組46例(19.2%)，③50＜年齡≤60組90例(37.5%)，④60＜年齡≤70組74例(30.8%)，⑤年齡＞70組26例(10.8%)。

2.1.2 病灶大小:本組病例非小細(xì)胞肺癌原發(fā)灶最大者9.2 cm，最小者0.7 cm。具體分組情況:①組29例，占12.1%(腫瘤最大徑≤2 cm);②組64例，占26.7%(腫瘤最大徑＞2 cm且≤3 cm);③組94例，占39.2%(腫瘤最大徑＞3 cm且≤5 cm);④組42例，占17.5%(腫瘤最大徑＞5 cm且≤7 cm);⑤組11例，占4.6%(腫瘤最大徑＞7 cm)。

2.1.3 腫瘤位置:全組240例非小細(xì)胞肺癌原發(fā)灶位于左肺的有92例、位于右肺的有148例，所占比例分別為38.3%、61.7%;位于上葉的有114例、位于中葉的有29例、位于下葉的97例，所占比例分別為47.5%、12.1%、40.4%。

2.1.4 組織病理類型:全組病例中鱗狀細(xì)胞癌95例，占39.58%;腺癌77例，占32.08%;腺鱗癌30例，占12.50%;大細(xì)胞肺癌6例，占2.50%;其他組織類型的原發(fā)非小細(xì)胞肺癌32例，占13.33%。

2.2 性別、年齡、病灶部位與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的單因素分析

2.2.1 性別與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性:其中男160例，占總數(shù)的66.7%;女80例，占總數(shù)的33.3%。采用Pearson χ2檢驗(yàn)分析性別與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.37，P＞0.05)。

2.2.2 年齡與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性:本組年齡33～82歲，平均(57.7±9.5)歲。年齡分布情況為:①年齡≤40歲組4例(1.7%)，②40歲＜年齡≤50歲組46例(19.2%)，③50歲＜年齡≤60歲組90例(37.5%)，④60歲＜年齡≤70歲組74例(30.8%)，⑤年齡 ＞70歲組26例(10.8%)。采用Pearson χ2檢驗(yàn)分析不同年齡與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.01，P ＞0.05)。

2.2.3 病灶部位與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性:全組240例非小細(xì)胞肺癌原發(fā)灶位于左肺92例，占38.3%;右肺148例，占61.7%;位于上葉的有114例、位于中葉的有29例、位于下葉的97例，所占比例分別為47.5%、12.1%、40.4%，病灶位置與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置關(guān)系。采用Pearson χ2檢驗(yàn)分析不同腫瘤原發(fā)部位與發(fā)生胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.25，P=0.29)。

2.3 病灶大小、病理類型與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的單因素分析

2.3.1 病灶大小與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性:本組非小細(xì)胞肺癌原發(fā)灶最大者9.2 cm，最小者0.7 cm。具體分組情況:①組29例，占12.1%(腫瘤最大徑≤2 cm);②組64例，占26.7%(腫瘤最大徑＞2 cm且≤3 cm);③組94例，占39.2%(腫瘤最大徑＞3 cm且≤5 cm);④組42例，占17.5%(腫瘤最大徑＞5 cm且≤7 cm);⑤組11例，占4.6%(腫瘤最大徑＞7 cm)，見表1。采用Pearson χ2檢驗(yàn)分析不同大小的腫瘤與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2;再以①加②和③加④加⑤分成A、B兩組分析，即A組病灶直徑≤3 cm，B組病灶直徑＞3 cm，其中A組93例，發(fā)生胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(N1加N2)%為:31/93=33.33%;B組147例，發(fā)生胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(N1加N2)%為:68/147=46.26%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.31，P＜0.01)，見表3、表4。表明當(dāng)原發(fā)非小細(xì)胞肺癌病灶最大徑＞3 cm時(shí)，發(fā)生胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率較最大徑≤3 cm時(shí)增大。然而，進(jìn)一步分別以2 cm、5 cm、7 cm作為病灶最大徑的臨界值分組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析其可能原因如下:①非單因素影響，病灶大小相同而組織學(xué)類型不同的非小細(xì)胞肺癌之間，由于不同的生物學(xué)行為可能導(dǎo)致不同的生長(zhǎng)方式和淋巴、血液轉(zhuǎn)移特點(diǎn);②樣本量小，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果存在誤差;③淋巴結(jié)清除結(jié)果(數(shù)量和質(zhì)量)未必可以正確反應(yīng)實(shí)際的轉(zhuǎn)移情況。

2.3.2 病理類型與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性:鱗狀細(xì)胞癌95例，占39.58%;腺癌77例，占32.08%;腺鱗癌30例，占12.50%;大細(xì)胞肺癌6例，占2.50%;其他組織類型的原發(fā)非小細(xì)胞肺癌32例，占13.33%。采用Pearson χ2檢驗(yàn)分析不同病理類型腫瘤與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，僅發(fā)現(xiàn)腺鱗癌發(fā)生N2轉(zhuǎn)移的比率高于鱗狀細(xì)胞癌和其他類型原發(fā)非小細(xì)胞肺癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.39，P＜0.05);其余各類型間兩兩比較分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

表3 腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

表4 χ2檢驗(yàn)

3 討論

肺癌是目前對(duì)人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，確診后只有大約15%的患者能生存5年或以上。肺癌總發(fā)病數(shù)占全部惡性腫瘤發(fā)病的20.0%，死亡占總癌死亡數(shù)的23.8%［1］。近年來(lái)，隨著新的化療藥物、立體定向適型調(diào)強(qiáng)放射治療、特別是靶向治療藥物等一系列新的治療手段的出現(xiàn)，肺癌尤其是非小細(xì)胞肺癌的治療效果已有了明顯改善。但毋庸置疑，手術(shù)作為唯一有可能徹底治愈非小細(xì)胞肺癌治療方法，其主導(dǎo)地位不容撼動(dòng)。但遺憾的是，大多數(shù)肺癌患者都是因?yàn)槌霈F(xiàn)了咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀時(shí)才去就診，而此時(shí)已有約75%～80%的患者已屬于局部晚期或出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能接受手術(shù)根治的不到發(fā)患者數(shù)的1/3，即使是在手術(shù)的病例中，亦有40%是局部晚期，術(shù)后總體5年生存率僅為40%左右［2-3］。如何能夠使接受手術(shù)切除的肺癌患者獲得長(zhǎng)期生存，一直是困擾胸部腫瘤外科醫(yī)生的難題，特別是對(duì)于惡性腫瘤，術(shù)中的區(qū)域性淋巴結(jié)清除是手術(shù)的重要步驟，資料表明在非小細(xì)胞肺癌手術(shù)中，縱隔淋巴結(jié)的清除數(shù)目是肺癌的重要預(yù)后因素之一［4］，但是對(duì)于肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)清除采用何種方式為最佳、淋巴結(jié)清除的合適數(shù)目、以及對(duì)于不同大小、不同部位的腫瘤采取同樣的淋巴結(jié)清除范圍是否有同樣的臨床意義等問(wèn)題的研究尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

病灶的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是惡瘤腫瘤的特點(diǎn)，肺癌從原發(fā)病灶形成以及由小變大需要一定的倍增時(shí)間，理論上說(shuō)對(duì)于生物學(xué)行為相同或相近的腫瘤，病灶越大說(shuō)明生長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大，有研究表明，腺癌由1.0 cm生長(zhǎng)至3.0 cm平均需要26.5個(gè)月［5］。但也可能由于患者本身的一般狀態(tài)、年齡、性別等差異，以及病變部位的血液、淋巴循環(huán)差異，組織學(xué)類型差異等因素的影響，臨床上經(jīng)常可以見到原發(fā)灶較小但轉(zhuǎn)移較重、原發(fā)灶較大但并無(wú)轉(zhuǎn)移等情況的發(fā)生。Wisnivesky JP的一項(xiàng)關(guān)于肺癌數(shù)據(jù)庫(kù)的資料研究也說(shuō)明了這一點(diǎn)，該組研究發(fā)現(xiàn)，直徑在1.5 cm以下的小病灶肺癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率竟然高達(dá)40%。

本研究樣本人群全部是經(jīng)手術(shù)證實(shí)的I期～I(xiàn)IIA期原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者，病灶切除及淋巴結(jié)清除符合肺癌完全性肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)，即病灶切緣及靜脈、動(dòng)脈、支氣管、支氣管周圍、病灶附近組織陰性;系統(tǒng)淋巴結(jié)清除要求要達(dá)到6組以上，包括第7組淋巴結(jié)(隆突下)在內(nèi)的3組縱隔淋巴結(jié)，以及包括第10組淋巴結(jié)(肺門)在內(nèi)的3組肺內(nèi)淋巴結(jié);切除的最高組淋巴結(jié)鏡下陰性;淋巴結(jié)無(wú)結(jié)外侵犯。接受了術(shù)前新輔助化療、放療的患者，以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于6組18個(gè)、部位描述不清的患者未列入研究。分別對(duì)患者性別、年齡、病灶部位、病灶大小、組織學(xué)類型等因素與非小細(xì)胞肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性進(jìn)行單因素分析。

分析結(jié)果提示，患者性別、年齡以及病灶所在部位與非小細(xì)胞肺癌是否發(fā)生胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)顯著關(guān)系;但腫瘤的不同原發(fā)位置與發(fā)生N2轉(zhuǎn)移的具體位置(組別)間顯示出一定規(guī)律:①左肺上葉癌易發(fā)生主動(dòng)脈區(qū)(5組、6組)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率約為24.49%(12/49)，特別是在已經(jīng)出現(xiàn)胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［N1和(或)N2陽(yáng)性］的病例中，其發(fā)生率高達(dá)57.14%(12/21);②右肺上葉癌易發(fā)生4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率約為24.61%(16/65)，在已出現(xiàn)胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，其發(fā)生率為66.67%(16/24);③左肺下葉及右肺下葉癌均易發(fā)生7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率約分別為23.26%(10/43)、24.07%(13/54)，在已出現(xiàn)胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，其發(fā)生率分別為62.5%(10/16)、72.22%(13/18)。

本研究結(jié)果還表明，鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺鱗癌、大細(xì)胞肺癌及其他類型非小細(xì)胞肺癌之間，僅發(fā)現(xiàn)腺鱗癌發(fā)生N2轉(zhuǎn)移的比率高于鱗狀細(xì)胞癌和其他類型原發(fā)非小細(xì)胞肺癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.39，P＜0.05);其余各類型間兩兩比較分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌病灶大小與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性:本組數(shù)據(jù)中病灶最大者9.2 cm，最小者0.7 cm，以2009年TNM分期(第7版)關(guān)于病灶大小的描述分成≤2 cm、＞2 cm且≤3 cm、＞3 cm且≤5 cm、＞5 cm且≤7 cm以及＞7 cm共5組，比較不同組別間發(fā)生胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，將樣本以直徑＞3 cm和≤3 cm分成兩組分析發(fā)生胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.31，P＜0.01);繼而分別以2 cm、5 cm、7 cm作為腫瘤最大徑的臨界值分組，用上述方法分析其差異，則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明非小細(xì)胞肺癌發(fā)生胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況與病灶的大小存在相關(guān)性，當(dāng)原發(fā)病灶最大徑＞3 cm時(shí)發(fā)生胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1加N2)的幾率高于病灶最大徑≤3 cm，但并未證明隨著病灶的逐漸增大，發(fā)生胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也隨之增加。

綜上所述，手術(shù)作為唯一有可能徹底治愈非小細(xì)胞肺癌多手段，手術(shù)中系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清除是必要的，且對(duì)于不同年齡、不同性別、不同部位、不同組織類型的非小細(xì)胞肺癌具有相同的臨床價(jià)值［6］，并應(yīng)注意重點(diǎn)區(qū)域的淋巴結(jié)清除。特別是當(dāng)病灶最大直徑超過(guò)3 cm時(shí)，發(fā)生胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率增大，因此，對(duì)于病灶在3 cm以上的肺癌，如術(shù)前胸部CT檢查懷疑有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)陽(yáng)性的，可根據(jù)情況適當(dāng)選擇PET-CT、縱隔鏡等檢查進(jìn)一步證實(shí)，從而避免無(wú)效手術(shù)的實(shí)施;而且，肺癌手術(shù)中系統(tǒng)的肺門、縱隔淋巴結(jié)清除不但決定了手術(shù)的根治程度，同時(shí)也影響術(shù)后輔助治療，是改善肺癌預(yù)后的前提。

［1］ Ferlay J，Bray F，Pisani P，et al.GLOBOCAN 2002:Cancer incidence，mortality and prevalence worldwide，Version 2.0.IARC Cancer Base No.5.Lyon:IARC Press，2004［J］.Valero-Malaria in Colombia，2007，195.

［2］ 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.第2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2008:859.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:356.

［4］ 徐昌文，吳善芳，孫 燕.肺癌［M］.第2版.上海科學(xué)技術(shù)出版社，1993:61.

［5］ Heyneman LE，Herndon JE，Goodman PC，et al.Stage distribution in parients with a small(≤3cm)primary nonsmall cell caicinoma:implication for lung carcinoma screening［J］.Cancer，2001，92(12):3051.

［6］ Takigawa N，Segawa Y，Okahara M，et al.Prognostic factors for patients with advanced non-small cell cancer:univariate and multivariate analyses including recursive partitioning and amalgamation［J］.Lung Cancer，1996，15(1):67.