腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)122例臨床分析

梁成霞 (廣東省懷集縣人民醫(yī)院婦科，廣東 懷集 526400)

腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)在切除已病變的子宮體和內(nèi)膜的同時(shí)保留了正常的子宮頸和盆底支持組織，是一種適合于因子宮病變需要切除子宮體而又相對(duì)較年輕的女性患者的手術(shù)方式［1］。我院于2009年6月～2012年6月行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)122例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年6月～2012年6月在我院住院因子宮肌瘤需行子宮次全切除術(shù)的122患者;將腹腔鏡下行子宮次全切除術(shù)設(shè)為觀察組，同期將行傳統(tǒng)的腹式子宮次全切除術(shù)設(shè)為對(duì)照組。兩組術(shù)前均行常規(guī)檢查，排除子宮及宮頸病變。均無心、肝、腎疾病，子宮大小≤16周。兩組患者年齡、體重、孕產(chǎn)次、既往史及疾病種類等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組:Ligasure聯(lián)合子宮旋切器應(yīng)用于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù):在氣管插管全身麻醉下，患者取膀胱截石位，陰道放置舉宮器操作子宮;于臍部穿刺建立氣腹，使腹腔氣壓在12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，于臍孔或臍上緣、下緣置入腹腔鏡，探查腹腔、盆腔情況，判斷能否在腹腔鏡下完成手術(shù)。于下腹部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置分別置入第2(右)，3、4(左)穿刺套管(穿刺分別為 5 mm、15 mm、5 mm)，Ligasure凝切兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶;剪開闊韌帶前后葉，一般不用打開膀胱子宮返折腹膜，Ligasure剪開闊韌帶前、后葉并分離宮旁疏松結(jié)締組織，分離宮旁組織，經(jīng)宮底放入用1號(hào)腸線自制套扎線圈于子宮狹部相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平處，取出舉宮器，收緊線圈，并在鏡下再打兩個(gè)結(jié)以加固。如果子宮下段附近有肌瘤影響套扎時(shí)，則先剔除肌瘤，再套扎。套扎后子宮變成紫藍(lán)色呈缺血狀態(tài)后，用直徑15 mm子宮粉碎器分次旋切子宮體成條狀，經(jīng)左下腹穿刺孔取出，旋切至套扎線圈上10～15 mm停止。子宮頸殘端創(chuàng)面電凝止血，注意電凝兩側(cè)子宮血管處，必要時(shí)再上自制套扎線圈1～2個(gè)加固。不縫合盆底腹膜，先后用5%的葡萄糖液及滅滴靈液沖洗腹腔，明確各創(chuàng)面無出血和滲血，排空腹腔內(nèi)氣體，拔出鏡及各套管，縫合各切口，完成手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組:傳統(tǒng)的腹式子宮次全切除術(shù):在腰-硬聯(lián)合麻醉下，患者取仰平臥位，常規(guī)開腹，進(jìn)入腹腔，洗手探查盆腔后，確定術(shù)式。使用兩把大彎鉗夾兩側(cè)宮角作牽拉，切斷左側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，同法處理對(duì)側(cè)。打開膀胱子宮返折腹膜，稍往下推膀胱至子宮頸，剪開闊韌帶前、后葉并分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮血管，鉗夾、切斷、縫扎，同法處理對(duì)側(cè)。在相當(dāng)于子宮峽部位置，錐形切除子宮體。分別用碘酒、乙醇、NaCl溶液消毒宮頸殘端，用可吸收線連續(xù)縫合宮頸殘端，關(guān)閉前后腹膜，完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用美國(guó)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行兩樣本的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況:手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血等指標(biāo)觀察組明顯少于剖腹手術(shù)組(P＜0.01)。詳見表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況:觀察組靜脈用抗生素時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組在術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組在術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)術(shù)后使用抗生素時(shí)間(d) 術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間(d)觀察組 122 65±20 60±25 3.25±0.55 1.11±0.36 4.7±2.1316±3.0對(duì)照組 122 100±20 130±20 5.37±0.52 2.06±0.53 8.7±2.21 30±4.2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥:觀察組1例患者術(shù)中旋切子宮體時(shí)因套扎線圈松弛出現(xiàn)右側(cè)子宮血管出血，鏡下“8”字縫合止血后，再次套扎。2例患者術(shù)后4 d開始出現(xiàn)會(huì)陰部血腫，經(jīng)止血、對(duì)癥處理后，血腫7～14 d完全消失。開腹組3例患者出現(xiàn)腹部傷口脂肪液化，2例出現(xiàn)腹部傷口感染，1例出現(xiàn)腸梗阻。

2.4 術(shù)后復(fù)查:術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月門診復(fù)查，所有患者均康復(fù)。

3 討論

腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)在很多的醫(yī)院已成為一種常規(guī)的術(shù)式，但標(biāo)準(zhǔn)的單極或雙極只用于較小血管引起有滲血，但會(huì)出現(xiàn)組織碳化與大量熱傳導(dǎo)等不利之處，給手術(shù)增加了一定的難度及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。筆者用Ligasure聯(lián)合子宮旋切器應(yīng)用于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)收到較好的臨床效果，明顯提高了手術(shù)的安全性，大大減少了手術(shù)的并發(fā)癥。①腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的適應(yīng)證:一般建議患者在45歲以下，并且宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰性。如果子宮肌瘤患者建議子宮增大小于16孕周為宜［2］。②先進(jìn)器械在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的優(yōu)勢(shì):Ligasure(血管閉合系統(tǒng))能夠有效的閉合直徑為1～7 mm的血管，而且他所用的閉合帶能夠承受正常人體3倍心臟收縮壓的壓力。這種設(shè)備能夠提供精確的能量輸出，結(jié)合血管鉗口的壓力，將膠原蛋白與纖維蛋白閉合為一道血管墻，產(chǎn)生半透明狀的、永久性、幾乎沒有粘連、碳化的閉合帶，對(duì)于鄰近組織的熱傳導(dǎo)在0.5～2 mm之間。Ligasure對(duì)于7 mm以下的動(dòng)脈、靜脈血管的處理，就可輕而易舉地完成。他無需切開和剝離組織而可以直接閉合血管束;只有極小的熱擴(kuò)散(側(cè)向熱傳導(dǎo)距離1～2 mm);無或極少粘連和焦痂，體內(nèi)無異物殘留;可極大地縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。Ligasure具有連凝帶切功能，使用起來方便、快捷，可明顯減少術(shù)中出血和節(jié)省手術(shù)時(shí)間。而宮頸套扎則減少了開腹手術(shù)時(shí)宮頸縫合的步驟。本研究應(yīng)用Ligasure聯(lián)合宮頸套扎應(yīng)用于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)122例，無中轉(zhuǎn)開腹，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。臨床效果及安全性與開腹手術(shù)比較:從觀察組和對(duì)照組的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可以看出，兩組術(shù)中情況如手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血，觀察組明顯少于對(duì)照組(P＜0.01)。術(shù)后恢復(fù)情況中，觀察組靜脈用抗生素時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.01)?？梢姡琇igasure應(yīng)用于腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的臨床效果是確切、安全的。具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)迅速、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用不增加等優(yōu)點(diǎn)，是行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的一種較好的方法。③手術(shù)中的注意事項(xiàng):如果子宮肌瘤位于子宮下段或子宮后壁，影響宮頸套扎時(shí)，先剔除該肌瘤再行套扎;如果雙側(cè)子宮血管充血明顯時(shí)，可先用Ligasure凝切血管后再套扎;Ligasure凝切組織，一個(gè)部位只凝一次，不能重復(fù)凝同一部位，以免切組織時(shí)組織太硬或粘在刀頭，引起切割困難，容易出血;旋切子宮體過程中避免旋切到宮頸兩旁的子宮血管，一般保留宮頸殘端長(zhǎng)約1～1.5 cm為宜;旋切子宮體后，宮頸殘端的血管要用刀頭5 mm Ligasure再次電凝以防出血。

［1］ 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:225.

［2］ 田孝坤，劉元姣.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)損傷防治學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2000:109-148.