脊柱手術(shù)中應(yīng)用控制性降壓的體會

朱海燕 (江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900)

脊柱手術(shù)中往往出血較多，止血困難。控制性降壓是一種常用來減少手術(shù)出血的方法，已廣泛用于骨科手術(shù)［1］。應(yīng)用控制性降壓可明顯減少手術(shù)出血和術(shù)中輸血，使手術(shù)野清晰，提高手術(shù)精確性，減少對神經(jīng)血管的誤傷，有利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)可減少輸血，降低血液性疾病的發(fā)生率。我院于2012對合適病例術(shù)中采用控制性降壓方法，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇無控制性降壓禁忌證的脊柱內(nèi)固定手術(shù)患者40例，其中腰椎手術(shù)32例，胸椎手術(shù)8例;男22例，女18例，年齡26～65歲，體重56～72 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 麻醉方法:采用靜脈全身麻醉，麻醉前常規(guī)禁食，常規(guī)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)選擇咪唑地西泮0.05 ～0.1 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚 1.5 ～2 mg/kg、阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg。誘導(dǎo)后氣管插管，行控制性呼吸。手術(shù)開始前根據(jù)患者血壓情況追加芬太尼6～8 μg/kg，術(shù)中經(jīng)微量泵持續(xù)泵入丙泊酚400 mg加瑞芬太尼2 mg混合液12～25 ml/h;阿曲庫銨100 mg加 NaCl溶液 50 ml、10 ～15 ml/h;烏拉地爾100 mg加 NaCl溶液50 ml，30～60 ml/h，各微量泵的具體泵入速度根據(jù)術(shù)中患者血壓情況調(diào)節(jié)。手術(shù)開始后接觸骨質(zhì)即開始行控制性降壓，使收縮壓緩慢降至80～95 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右，待內(nèi)固定完成后，手術(shù)區(qū)域沖洗開始前停止行控制性降壓，緩慢使收縮壓升至原水平，徹底止血后縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo):連續(xù)監(jiān)測患者的心率、ECG、SpO2、ETCO2，監(jiān)測患者的血壓、脈搏、甲床顏色、出血量、輸血量、尿量、液體輸入量。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、ASA分級、術(shù)前血壓、心率、手術(shù)方式比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。L組患者行控制性降壓時(shí)收縮壓為(79.38±14.52)mm Hg，明顯低于術(shù)前收縮壓(P＜0.01);也明顯低于M組(P＜0.05)，詳見表1。L組患者的液體輸入明顯少于M組患者(P＜0.01)，出血量也明顯少于M組患者(P＜0.05)，兩組尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。術(shù)后肝、腎功能變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表1 兩組患者術(shù)中血壓比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中血壓比較(±s)

注:與術(shù)前比較，①P＜0.01;與M組比較，①P＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

組別 手術(shù)前收縮壓(mm Hg)手術(shù)前心率(次/min)降壓時(shí)收縮壓(mm Hg)降壓時(shí)心率(次/min)L組 133.56±21.26 84.31±16.23 79.38±14.52①5±16.28 82.73±17.46 M組 138.32±15.67 88.46±21.13 118.65±25.73 78.8

表2 兩組患者手術(shù)期間出入量比較(±s，ml)

表2 兩組患者手術(shù)期間出入量比較(±s，ml)

注:與M組比較，①P＜0.01，②P＜0.05

組別 術(shù)中輸液量 出血量 輸血量 尿量L組 2 036.52±375.36① 635.32±225.16② 452.41±182.52②595.62±237.82 M組 2 647.73±556.21 1 054.47±456.62 647.81±331.71 702.36±308.67

表3 兩組患者術(shù)后肝腎功能變化(±s)

表3 兩組患者術(shù)后肝腎功能變化(±s)

注:與術(shù)前比較，①P ＜0.01，②P ＜0.05

組別 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天L組 AST(U/L) 44.51±18.16 365.43±33.81① 60.72±30.46②M組 51.17±17.25 357.37±31.83① 82.52±22.38①L組 ALT(U/L)46.34±16.37 457.13±51.27①112.52±46.39①M(fèi)組 42.54±21.61 433.87±55.21①133.35±78.62①L組 BUN(mmol/L) 5.9±1.7 6.7±1.6 6.2±1.9 M組 5.3±1.2 8.3±9.1 8.8±10.8 L組 Cr(μmol/L) 66.8±13.8 64.6±13.5 62.2±9.9 M組69.3±11.3 65.2±22.8 68.1±11.0

3 討論

脊柱手術(shù)是一類出血量大、手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)操作精細(xì)的手術(shù)，如果手術(shù)野充滿血液，病灶及周圍組織的解剖關(guān)系辨認(rèn)不清，手術(shù)將無法順利進(jìn)行。因此在手術(shù)操作期間，為了減少手術(shù)區(qū)域的滲血，提供一個(gè)干燥的手術(shù)野，便于手術(shù)醫(yī)師的操作，通常需要采用一定的方法有意識地降低患者的血壓，并視患者的具體情況來控制血壓的程度和持續(xù)時(shí)間，此即稱為控制性降壓。健康狀況良好的患者可較長時(shí)間耐受60～70 mm Hg的低收縮壓，一般認(rèn)為血壓降低不超過原水平的30% ～40%是安全的［2］?？刂菩越祲旱姆椒ê芏啵窘M資料采用的是靜脈持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼輔以烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入的方法，取得了良好的效果。控制性降壓調(diào)節(jié)性好、安全性高，但控制性低血壓也具有一定的危險(xiǎn)性，控制性降壓最大的顧慮就是重要臟器的灌注和氧供、氧耗的平衡。因此本組資料中采用降壓作用溫和的烏拉地爾輔助行控制性降壓。烏拉地爾兼有外周和中樞行降壓作用。該藥可選擇性地抑制突觸后α1受體，降低體循環(huán)阻力;與腦干延髓5-羥色胺受體的親和力高，抑制交感神經(jīng)的反饋性調(diào)節(jié)。應(yīng)用烏拉地爾進(jìn)行控制性低血壓時(shí)，不會出現(xiàn)反射性心動過速;血壓下降至一定的程度，又可興奮延髓的心血管中樞，不致造成血壓過低［3］。筆者就控制性降壓的病例選擇，管理和注意事項(xiàng)談?wù)勛约旱捏w會:

首先，應(yīng)明確禁忌證。

手術(shù)前準(zhǔn)備:實(shí)施控制性降壓的患者手術(shù)前避免焦慮，這對控制性低血壓的順利實(shí)施很有幫助。腦血流的自主調(diào)節(jié)機(jī)制在疾病、麻醉、腦創(chuàng)傷等狀態(tài)下會受到明顯的損害，當(dāng)對此類患者施行控制性降壓時(shí)，了解其手術(shù)前血壓對決定控制性低血壓的低限亦很有幫助。麻醉的處理:麻醉選擇氣管插管全身麻醉，以便進(jìn)行充分供氧和良好的呼吸管理。維持穩(wěn)定適度的麻醉深度才能有效抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，才能順利實(shí)施控制性降壓。術(shù)中呼吸道壓力不宜過高，否則將影響腦靜脈回流。高通氣引起的低碳酸血癥有可能進(jìn)一步降低腦血流，增加腦缺血、缺氧的敏感性，高碳素血癥能增加腦血流，可增強(qiáng)腦內(nèi)缺血機(jī)制，加重血-腦屏障功能紊亂。因此，控制性低血壓中應(yīng)避免發(fā)生高碳酸血癥或低碳酸血癥?？刂菩越祲褐械淖⒁馐马?xiàng):①控制性降壓的程度和速度;②及時(shí)應(yīng)用晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量的;③積極復(fù)壓。

手術(shù)后護(hù)理:手術(shù)后搬動患者要平抬，因?yàn)榇藭r(shí)可能有降壓藥物的殘留作用，而血管舒縮代償功能尚未完全恢復(fù)，過分的頭高位或頭低位可造成嚴(yán)重低血壓或大量血液回流造成心臟負(fù)荷過重?？刂菩越祲旱牟l(fā)癥雖然控制性低血壓的臨床應(yīng)用目前已十分安全，但仍有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。如繼發(fā)性出血或血腫;急性腎功能衰竭;腦或其他臟器血栓形成;蘇醒延遲或蘇醒后精神障礙，呼吸功能障礙等。這些并發(fā)癥可能與控制性低血壓的程度過低和持續(xù)時(shí)間過長等因素有關(guān)，也可能存在病例選擇不當(dāng)或控制性降壓期間輸血輸液不足以及呼吸管理不妥等原因。所以在控制性低血壓期間應(yīng)加強(qiáng)管理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Tobias JD.Strategies for minimizing blood loss in orthopedic surgery［J］.Semin Hematol，2004 ，(1 Suppl):145.

［2］ 劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:681-688.

［3］ 薛富善.麻醉科特色治療技術(shù)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:84-85.