燒傷患者創(chuàng)面細(xì)菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析

劉 軍，付晉鳳，魏迪南

感染對(duì)中重度燒傷患者的搶救造成嚴(yán)重威脅。抗菌藥物的使用仍然是當(dāng)前控制感染的有效手段之一，其不僅對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合的治療效果造成影響，同時(shí)也會(huì)影響燒傷病區(qū)患者創(chuàng)面的細(xì)菌生態(tài)變化及耐藥性的改變。本研究回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科2012年住院患者創(chuàng)面分泌物標(biāo)本中分離培養(yǎng)的菌株情況，分析其菌種的分布特點(diǎn)及耐藥性，以期為臨床感染控制提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 標(biāo)本來(lái)源于2012年1—12月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科患者創(chuàng)面分泌物。

1.2 菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 由筆者單位檢驗(yàn)科細(xì)菌室參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek-32型全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定。藥物敏感試驗(yàn)參照紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行操作，按美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參考菌株:大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面細(xì)菌檢出及分布情況 在檢出的666株細(xì)菌中，檢出率較高的前10種細(xì)菌共計(jì)577株，占總檢出菌的86.64%，其代表了我科當(dāng)前主要流行菌種。其中革蘭陰性菌為401株，占69.50%，革蘭陽(yáng)性菌為176株，革蘭陰性菌數(shù)量明顯多于革蘭陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌檢出率較高的分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌;革蘭陽(yáng)性菌檢出率較高的分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在金黃色葡萄球菌中占75.82%，耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)在表皮葡萄球菌中占80.77%，見(jiàn)表1。

表1 燒傷科患者創(chuàng)面細(xì)菌檢出及分布

2.2 燒傷創(chuàng)面細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 主要革蘭陰性菌耐藥率見(jiàn)表2，主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率見(jiàn)表3。

表2 燒傷科患者創(chuàng)面革蘭陰性菌耐藥情況(%)

3 討論

通過(guò)對(duì)送檢的創(chuàng)面分泌物標(biāo)本的回顧性分析可以看到，革蘭陰性菌的檢出率高于革蘭陽(yáng)性菌，其中革蘭陰性菌占69.50%，革蘭陽(yáng)性菌占30.50%，其分布與多數(shù)單位報(bào)道一致［1-2］。革蘭陰性菌分離率較高的依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，革蘭陽(yáng)性菌中分離率較高的依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌，其中在檢出的91株金黃色葡萄球菌中，MRSA占75.82%。

就單種菌株的分離率而言，以銅綠假單胞菌為最高、鮑曼不動(dòng)桿菌次之，金黃色葡萄球菌排第三，此情況與國(guó)內(nèi)有些文獻(xiàn)的報(bào)道有差別［3-4］，文獻(xiàn)報(bào)道的金黃色葡萄球菌分離率最高，多年來(lái)占據(jù)科室檢出細(xì)菌的首位，形成上述差別的原因說(shuō)明我科革蘭陰性菌感染的問(wèn)題并未得到有效控制，該菌成為相對(duì)優(yōu)勢(shì)菌。是否因此而造成其他細(xì)菌發(fā)生相應(yīng)的變化減少，尚缺乏這方面資料支持。于勇等［5］觀察到一種細(xì)菌的增多會(huì)造成另一種細(xì)菌的減少，提出這種變化是一種拮抗、互補(bǔ)的關(guān)系，保證了生物多樣性，保證了微生物生態(tài)平衡。

表3 燒傷科患者創(chuàng)面革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況(%)

革蘭陰性菌耐藥的基本情況:①銅綠假單胞菌是公認(rèn)的燒傷侵襲性感染的主要致病菌之一，在燒傷創(chuàng)面感染中較為常見(jiàn)，年檢出率均在20%以上。對(duì)其耐藥性的分析顯示，除對(duì)阿米卡星的耐藥率在54.61%，對(duì)其他類抗菌藥物的耐藥率均大多在80%以上，其中對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)81.82%，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的報(bào)道［6］，而我科亞胺培南使用量相對(duì)較大，可能是亞胺培南耐藥率高達(dá)81.82%的原因之一。Troillet等［7］對(duì)40株亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌進(jìn)行分析后認(rèn)為，應(yīng)用亞胺培南抗感染是其耐藥的主要原因。另外，銅綠假單胞菌具有產(chǎn)酶、主動(dòng)外排、外膜蛋白的改變及生物膜形成等多種耐藥機(jī)制［8-9］。胡錫浩等［10］從遺傳學(xué)機(jī)制方面對(duì)銅綠假單胞菌進(jìn)行了研究，結(jié)果提示多藥耐藥與細(xì)菌攜帶轉(zhuǎn)座子和整合子有關(guān)，轉(zhuǎn)座子和整合子可移動(dòng)的遺傳元件在細(xì)菌之間的基因水平轉(zhuǎn)移，使細(xì)菌的耐藥性得以快速傳播。因此，對(duì)住院患者進(jìn)行定期耐藥菌檢測(cè)，并實(shí)施隔離治療，是防止耐藥菌株的蔓延的必要措施。②鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然環(huán)境中，是常見(jiàn)的條件性致病菌，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用甚至濫用，不動(dòng)桿菌屬引起的感染逐漸增多［11］，國(guó)內(nèi)燒傷中心的研究結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌已成為僅次于銅綠假單胞菌的又一重要細(xì)菌，成為危重患者醫(yī)院感染的重要病原菌［12］。對(duì)其耐藥性分析顯示，在監(jiān)測(cè)的抗菌藥物中，除了米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦為25%左右以外，其對(duì)其他類抗菌藥物的耐藥率基本在90%以上，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率也高達(dá)82.93%，這與文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)廣譜內(nèi)酰胺類、碳青霉希類和氟喹諾酮類藥物耐藥率明顯一致［13］。亞胺培南曾經(jīng)是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染最有效的藥物之一，但近年來(lái)多篇文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥性也明顯增高［14-15］，可能原因是:鮑曼不動(dòng)桿菌本身對(duì)多種抗菌藥物呈天然耐藥;近年研究發(fā)現(xiàn)其可以產(chǎn)生的D類苯唑西林酶(OXA)能水解青霉素類和碳青霉烯類抗菌藥物，且水解苯唑西林能力特別強(qiáng)，使得對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株不斷出現(xiàn)［16］。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，這與米諾環(huán)素本身對(duì)革蘭氏陰性桿菌特別是泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌均有較高抑菌活性有關(guān)，而舒巴坦是酶抑制劑，除能抑制細(xì)菌產(chǎn)生多種內(nèi)酰胺酶外，還能直接不可逆與不動(dòng)桿菌中的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，從而直接殺滅細(xì)菌［17］，其復(fù)合制劑對(duì)鮑氏不動(dòng)桿菌具有較高抗菌活性。③筆者單位分離的肺炎克雷伯菌和ESBLs陽(yáng)性大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、含有酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率在10%以下，保持較高的敏感率，除阿米卡星的耐藥率稍高外，對(duì)其他檢測(cè)的抗菌藥物耐藥率均較高，基本在50%以上。

革蘭陽(yáng)性菌耐藥的基礎(chǔ)情況:①革蘭陽(yáng)性菌感染中主要為金黃色葡萄球菌，常在大面積燒傷患者治療后期的難愈創(chuàng)面上檢出，且以MRSA為主，占75.82%。對(duì)MRSA的耐藥特點(diǎn)分析顯示MRSA對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率達(dá)90%以上，且為多重耐藥菌株，對(duì)其唯一的選擇是用萬(wàn)古霉素，目前尚未分離出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的耐藥菌株，多重耐藥菌株分離率增高是由于金黃色葡萄球菌在抗菌藥物的環(huán)境中發(fā)生變異，以及多重耐藥菌株在燒傷患者中廣泛傳播所致。②在革蘭陽(yáng)性菌中腸球菌屬，除糞腸球菌對(duì)氨芐西林保持94.44%的敏感率外，屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物耐藥率也較高，但未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧耐藥的菌株。故可根據(jù)分離菌株的耐藥特點(diǎn)選擇相應(yīng)治療方案并加強(qiáng)對(duì)其耐藥性的監(jiān)測(cè)，從而有效地控制和預(yù)防該菌造成的感染。

綜上所述，在燒傷感染的治療中，已遇到了細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①建立燒傷感染菌耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，了解病區(qū)常見(jiàn)的菌種和藥物敏感情況。②嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其在耐藥菌嚴(yán)重感染的病房，要重視控制感染菌的流行擴(kuò)散，防止交叉感染。③根據(jù)臨床細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、患者的感染狀況合理選擇抗菌藥物，且要嚴(yán)格控制應(yīng)用時(shí)間、劑量。

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