論彌補我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度中功能性缺失的策略

劉曉艷 樊文竹

遼寧省腫瘤醫(yī)院科研與學(xué)術(shù)部，遼寧沈陽 110042

醫(yī)學(xué)是一門基于臨床經(jīng)驗的發(fā)展性科學(xué)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育對于提高醫(yī)生理論水平，提高醫(yī)學(xué)知識水平具有十分重要的作用。但是從我國目前的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育情況來看，存在著諸多問題。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育內(nèi)容沒有體現(xiàn)出與時俱進(jìn)，理論缺乏新穎性，其次課時太少，多數(shù)繼續(xù)教育課程的講解停留在表面，學(xué)員往往對講授的內(nèi)容一知半解，并沒有獲得真正的提高。再者，講授內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育應(yīng)該體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)知識本身的系統(tǒng)性，而不應(yīng)該是以講座的形式，主題與主題之間缺乏關(guān)聯(lián)性，盡管課程開得很多，但是往往讓學(xué)員如走馬觀花一般。這些問題如果得不到有效的糾正，那么勢必對我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的長期發(fā)展造成影響。

1 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度創(chuàng)設(shè)的必要性

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是指完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育之后進(jìn)行的在職進(jìn)修教育。其目的旨在使在職衛(wèi)生人員不斷學(xué)習(xí)同本專業(yè)有關(guān)的新知識、新技術(shù)，跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。因此，從教育的職能上看，它屬于成人教育的范疇，是專業(yè)教育的繼續(xù)、補充和完善[1]。對已完成院校醫(yī)學(xué)教育的衛(wèi)生人員進(jìn)行的新理論、新知識、新方法和新技術(shù)的終身性的訓(xùn)練活動。

先是，我國的醫(yī)務(wù)人員水平需要繼續(xù)教育。在美國，培養(yǎng)一位醫(yī)師通常需要12年的時間，經(jīng)過長期的訓(xùn)練，他們的專業(yè)能力普遍都非常高，而在我國，醫(yī)生可能在接受了大學(xué)醫(yī)學(xué)教育就直接走上工作崗位，而這在美國是遠(yuǎn)沒有從醫(yī)資格的[2]。當(dāng)然，這種現(xiàn)象與我國的國情休戚相關(guān)。由于我國有13億人口，按照醫(yī)生與人口比例來看，我國對醫(yī)生的需求量很大。對于我國發(fā)展中國家的現(xiàn)狀和造福患者的需要，我們難以留出足夠的時間來培育醫(yī)護(hù)人員，這樣我們的國家醫(yī)護(hù)人員總體水平與國外相比還是有所差距。因此，對我國來說，鼓勵醫(yī)護(hù)人員參加繼續(xù)教育，是為了彌補我國快速發(fā)展帶來的醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)偏低的不足。這對于我國醫(yī)學(xué)發(fā)展具有很大的意義。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)的發(fā)展要求醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育來提高醫(yī)術(shù)。由于對世界的認(rèn)識不斷增加，新知識的更新?lián)Q代也很快。但是醫(yī)生一般學(xué)習(xí)時間在10年以上，這就至少造成了學(xué)習(xí)期間與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脫節(jié)，這在已經(jīng)工作了的醫(yī)生那兒表現(xiàn)更為嚴(yán)重。為了患者的身體能夠更加得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的看護(hù)，醫(yī)生必須不斷學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能對患者負(fù)責(zé)，實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)。

所以無論從提高我國醫(yī)務(wù)人員水平來說，還是學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)技術(shù)來講，醫(yī)生都需要接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

2 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度存在的功能性缺失

經(jīng)過二十多年的探索發(fā)展，我國已建立起具有中國特色的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度。在組織上，建立了從中央到地方和醫(yī)療衛(wèi)生單位的網(wǎng)絡(luò)化的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育完整的組織管理體系。在制度建設(shè)上，建立了一套完整的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理的法規(guī)和制度。這些適合中國國情的具有中國特色的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的建立，保證了我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作沿著正確方向，科學(xué)可持續(xù)發(fā)展。但是從實踐來看，制度發(fā)揮中的功能缺陷比較明顯，制度還有待進(jìn)一步完善。

2.1 教學(xué)內(nèi)容存在的問題令制度的服務(wù)對象獲益不足

選取它是因為它很大程度上代表了相當(dāng)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育內(nèi)容，本文以此為個案，希望能從中指出當(dāng)前繼續(xù)教育內(nèi)容存在的問題。具體見表1。

學(xué)習(xí)內(nèi)容不新導(dǎo)致制度存在的必要性難以發(fā)揮。從表中可以看出，這些課程缺乏對于新理論的介紹，難以提高我國醫(yī)務(wù)人員水平或是增加他們的新的醫(yī)學(xué)技術(shù)。這樣學(xué)習(xí)效果就大打折扣。其次，醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容應(yīng)該包括人文精神，患者是活生生有感情的人，對他們要關(guān)愛，治病還要救人，不能治病而不關(guān)懷人。中國千百年來稱頌良醫(yī)有仁心仁術(shù)。如澳大利亞醫(yī)學(xué)會對醫(yī)生的品德，要求有六項：負(fù)責(zé)、熱情排前二位，其他四項是勤奮、團(tuán)結(jié)、堅定、能動。負(fù)責(zé)指的是對患者、對上級醫(yī)師和社會負(fù)責(zé)。青年醫(yī)生在培訓(xùn)中都有記錄冊，每一專業(yè)輪轉(zhuǎn)完畢，除了臨床成績審核外，對上述六項要求都要評估，并由專業(yè)主任簽字。對比之下，我國對醫(yī)生的人文精神培養(yǎng)，醫(yī)德的教育是有明顯差距的。從表1 中可以看出對醫(yī)德教育的忽視，這反映了當(dāng)今醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育方面的缺失?？傊?，以上內(nèi)容的缺失使制度的服務(wù)對象——醫(yī)護(hù)人員較難從學(xué)習(xí)中獲益。

表1 遼寧省腫瘤醫(yī)院2012全年的教育課表

2.2 繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)方式制約著制度對環(huán)境的適應(yīng)能力

從表1 可知，傳統(tǒng)方式并不適合現(xiàn)狀的要求。表1 的課程都是在一個下午教導(dǎo)完成，這樣導(dǎo)致學(xué)習(xí)時間過短，教育效果不足。作為專門的教學(xué)，有些課程難以在3個小時內(nèi)講解完成，如此快速的講授難免會使醫(yī)護(hù)人員學(xué)不到相關(guān)的知識。這是由于大量的患者需要醫(yī)生的救治，醫(yī)生們沒有時間造成的。在大中型醫(yī)院，每位醫(yī)生的工作量都比較滿，根本就很難專門去安排大量的時間進(jìn)行再學(xué)習(xí)。而那些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基層醫(yī)生由于受地域條件的限制，師資缺乏，并且脫產(chǎn)集中學(xué)習(xí)會直接影響到他們的收入[3]。

因此，傳統(tǒng)集中教育培訓(xùn)方式并不完全適合現(xiàn)今醫(yī)生缺乏學(xué)習(xí)時間的實情，遠(yuǎn)程教育方式因此逐步發(fā)展起來。

遠(yuǎn)程教育的社會適應(yīng)，就是一點對多點，能夠?qū)V大的群體做好點播服務(wù)，通過遠(yuǎn)程的衛(wèi)星或互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)等手段對終端客戶實現(xiàn)視頻等醫(yī)學(xué)信息廣播或交互的行為。遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體現(xiàn)了構(gòu)筑網(wǎng)絡(luò)化信息平臺的理念，是衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要平臺，是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。隨著計算機網(wǎng)絡(luò)的普及，大部分醫(yī)務(wù)人員具備了參加網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的硬件條件和技術(shù)水平，抽樣調(diào)查示，95%的臨床及醫(yī)技人員認(rèn)為參加遠(yuǎn)程教育是最為首選的繼續(xù)教育方式[4]。遠(yuǎn)程教育對于提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)的質(zhì)量和效率，可以提供科學(xué)客觀的考核依據(jù)，實現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理科學(xué)化、現(xiàn)代化，為衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)教育創(chuàng)造更好的條件，促進(jìn)醫(yī)院的信息化建設(shè)。

但是，遠(yuǎn)程教育必須解決中小網(wǎng)站發(fā)展難的問題。醫(yī)學(xué)版塊網(wǎng)站獲得國家批準(zhǔn)，開設(shè)遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，體現(xiàn)了國家對醫(yī)療體系的重視。大型的遠(yuǎn)程教育公司有雙衛(wèi)醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)中心和好醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中心，從事廣播服務(wù)的有上海文廣《衛(wèi)生健康》頻道、數(shù)字電視《百姓健康》頻道、24 h 醫(yī)學(xué)頻道、中央人民廣播電臺數(shù)字電視《家庭健康》、《百姓數(shù)字健康》等[5]，從事遠(yuǎn)程診療的有軍衛(wèi)網(wǎng)等，他們都得到了國家的良好支持。但是上千家以上的中小公司卻因為審批環(huán)節(jié)多，周期長，條件嚴(yán)苛等被拒之門外。如對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)多要經(jīng)過審批：①廣電局的視頻服務(wù)審批（如《廣播電視視頻點播業(yè)務(wù)許可證》）；②衛(wèi)生領(lǐng)域的認(rèn)可。在中國從事遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)主要有三類：一類是視頻硬件和視頻軟件的公司，如保利、愛斯利、V2、華平、福瑞特、視高等公司；二類是視頻技術(shù)服務(wù)公司，這類公司以專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的軟件技術(shù)服務(wù)為主導(dǎo)，目的是解決視頻技術(shù)問題；三類是從事醫(yī)學(xué)服務(wù)的公司，這類公司集服務(wù)與技術(shù)于一體。這些企業(yè)中存在很多的的中小公司，它們沒有這么大的精力和財力去爭取牌照，所以造成了身份發(fā)展問題。制度對環(huán)境的適應(yīng)能力不足，急需加強對制度的改革。

2.3 基層教育缺乏使教育制度的普及面不夠

中國廣大的基層醫(yī)療機構(gòu)，主要是社鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者，他們往往沒有接受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，文化程度低下且自身的學(xué)習(xí)能力也比較差，也無法得到專業(yè)人員的指導(dǎo)，哪怕他們有學(xué)習(xí)的愿望，但要通過學(xué)習(xí)考取相關(guān)的資格證，對于他們都非常艱難[6]。原因有很多：①國家沒有系統(tǒng)的政策支持。②多年的社、鄉(xiāng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)崩潰的局面。③營收的狀況不容許個人或很難提供培訓(xùn)經(jīng)費，來維持自身的素質(zhì)提升等。

這樣的情況，基層醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育就缺乏市場。沒有教育經(jīng)費和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)環(huán)境不好，教育培訓(xùn)公司不愿意參與其中，這是市場化規(guī)律的結(jié)果，是一個常態(tài)。這種非社會化和非市場化的狀況，只能導(dǎo)致教育跟不上，要么是通過政府的手段，長期的基層醫(yī)生素質(zhì)低下是必然的。教育制度的普及面不夠就因此形成。

2.4 培訓(xùn)資金缺乏使繼續(xù)教育制度的進(jìn)一步發(fā)展受挫

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的成本是十分龐大的，不僅需要大量的資金，還需要一定的時間。政府在繼續(xù)教育方面并沒有明確的財政預(yù)算投入，而醫(yī)院的資金也是有限的，根本不能負(fù)擔(dān)醫(yī)生的全部繼續(xù)教育費用。資金是發(fā)展的關(guān)鍵，培訓(xùn)資金缺乏使繼續(xù)教育制度的進(jìn)一步發(fā)展受挫。

2.5 教育主體的個人化不易發(fā)揮制度的長期作用

中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主體是醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生個人，形式就是辦培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、研討會。如前所述，醫(yī)生是每天為患者提供診療服務(wù)的工作人員，時間很難抽出，再面對招生、招商、落實培訓(xùn)場地、確立主辦承辦單位、收取培訓(xùn)費、注冊報名、組織會務(wù)工作、頒發(fā)學(xué)分證等大量的工作，作為醫(yī)生的個人難以完成 所以有些醫(yī)生會通過一定關(guān)系讓醫(yī)藥企業(yè)來做這個事情，醫(yī)藥企業(yè)為此埋單不少。這種不確定性不易發(fā)揮制度的長期作用。

3 彌補制度功能性缺失的策略

發(fā)揮制度的強大功能才能是制度順應(yīng)當(dāng)今的需要。因此，針對上述問題，本文結(jié)合國外經(jīng)驗及自身實踐經(jīng)歷提出以下對策：

3.1 培訓(xùn)資金要多方面籌集

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)費，要通過多渠道籌集的辦法解決，政府、單位、醫(yī)生都要各自負(fù)擔(dān)一部分。各級衛(wèi)生行政部門要將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費納入部門預(yù)算管理，保持繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費?？顚Ｓ?，經(jīng)費要實行統(tǒng)一規(guī)劃、集中審批、集中使用；各單位應(yīng)該提高用于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費，做到逐年增長，以便提供充分的財力支持；衛(wèi)生技術(shù)人員本人也應(yīng)承擔(dān)一定的費用。還應(yīng)該提倡通過其他途徑籌集資金。

3.2 教學(xué)內(nèi)容要求新求全求實

求新是指要把握好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，要根據(jù)現(xiàn)代發(fā)展出來的新知識、新技術(shù)，結(jié)合當(dāng)前我國不同醫(yī)護(hù)人員的操作需要，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，務(wù)求受到實效，另外也要注意提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的普及，以期醫(yī)護(hù)人員總體創(chuàng)新思維的提高。

求全是指在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中不能局限于醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng)，還要注意醫(yī)德、法律法規(guī)的灌輸，這些對于解決當(dāng)前存在的醫(yī)患緊張局面具有治本的意義。

最后，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容還要切合各類人員的實際，規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)以“三基”為主，著重臨床思維能力，本專業(yè)的技能，獨立處理本專業(yè)（學(xué)科）的常見病，某些疑難疾病的處理能力，臨床科研方法，學(xué)術(shù)論文的書寫，外語能力的培養(yǎng)。

3.3 學(xué)習(xí)方式要不斷完善

首先要保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的形式靈活多樣，根據(jù)實際操作來看，以短期培訓(xùn)、業(yè)余學(xué)習(xí)和自學(xué)為主適合我國的國情。最好還要鼓勵創(chuàng)辦教材編寫、學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文、科研立項等活動，它們可以為繁榮繼續(xù)教育提供豐富的土壤[8]。

其次，要持續(xù)改進(jìn)傳統(tǒng)的教育方法。醫(yī)院要鼓勵醫(yī)護(hù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理、登記制度，“學(xué)分證”、“合格證”、“登記手冊”和業(yè)務(wù)技術(shù)考績存檔制度，成績作為對其培養(yǎng)使用和技術(shù)職務(wù)晉升的依據(jù)。對違反上級衛(wèi)生行政部門和遼寧省腫瘤醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度、規(guī)定，造成不良后果，或有弄虛作假行為者，視情節(jié)給予處分。

再次，對遠(yuǎn)程教育要給予政策優(yōu)待。對從事醫(yī)學(xué)視頻服務(wù)的公司，建議加快審核速度，鼓勵發(fā)展醫(yī)學(xué)視頻服務(wù)，這樣對整個醫(yī)學(xué)服務(wù)的發(fā)展有很大幫助，如果政府采取堵、限、禁的做法，會阻礙對遠(yuǎn)程教育行業(yè)在制度功能上的發(fā)揮。

3.4 要補足基層教育的短板

提升基層醫(yī)生診療水平，做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)工作是關(guān)鍵。而看病難，其中之一難在基層缺乏高水平醫(yī)療人才。所以，醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置不僅僅是改變基層醫(yī)院缺醫(yī)少藥的問題，更重要的是人才配置要向基層醫(yī)院傾斜，努力做好基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培訓(xùn)與教育工作。提高基層醫(yī)護(hù)人員的診療技術(shù)，是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要；是緩解大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無人問津現(xiàn)狀的需要；是保障群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。

重點在社、鄉(xiāng)，重點在扶持政策。真正的醫(yī)學(xué)教育在三級醫(yī)療網(wǎng)的社、鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)教育，也是真正的目標(biāo)需求，有需求但教育經(jīng)費欠缺，要解決這個問題，政府需要制訂扶持中小醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療服務(wù)公司的鼓勵政策，政府要鼓勵大量的中小醫(yī)療服務(wù)公司都參與到中國社、鄉(xiāng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的建設(shè)中，基層醫(yī)學(xué)教育才有強勁的人財物支持，中國的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)才能得到真正地平衡發(fā)展[9-10]。

3.5 建立單位組織繼續(xù)教育的制度

專家自己從事醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)，必然導(dǎo)致壓迫醫(yī)藥企業(yè)的局面產(chǎn)生，也就難以堵住商業(yè)賄賂。建議醫(yī)學(xué)教育主要由法人單位（醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學(xué)教育公司、科研院所）來承擔(dān)，限制專家個人從事醫(yī)學(xué)教育活動，這樣就可以形成醫(yī)學(xué)教育的社會化、市場化、規(guī)范化。對于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，也同樣存在這樣的狀況，可以估計擁有個人技術(shù)（非單位技術(shù)）的專家和企業(yè)共同成立合作公司去推廣技術(shù)，鼓勵醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)在基層（社、鄉(xiāng)）的社會化。

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