多層CT 仿真內(nèi)鏡診斷小腸隆起性的模擬實驗和臨床應(yīng)用

劉振翠 陳偉彬 楊冬生 趙 玲

1.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，河北唐山 063000

小腸腫瘤由于受其解剖因素的影響一直缺乏較為理想的檢查手段。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT 仿真內(nèi)鏡（computed tomographic virtual endoscopy，CTVE） 技術(shù)逐步廣泛應(yīng)用腸道疾病的檢查，在診斷消化道疾病，特別是對上消化道和結(jié)腸方面取得了相對豐富經(jīng)驗。而小腸是消化道中最長的消化管道，各部分走行迂曲并相互重疊，自然狀態(tài)下多呈閉鎖狀態(tài)，且因其自然狀態(tài)下的自然收縮易形成“假腫瘤征”，所以小腸疾病的檢查和診斷是臨床實踐中一個難點(diǎn)。本研究旨在通過實驗研究以探討小腸不同充盈方法對小腸隆起性病變的顯示的影像。

1 材料與方法

1.1 制作豬空腸隆起性病變標(biāo)本

取新鮮豬空腸20 段，每段長50 cm，清洗腸內(nèi)容物，將每段腸壁內(nèi)翻，在黏膜面模擬腸壁隆起性病變，將其修剪成直徑相同，高度分別約5、10、15 mm 大小的模擬占位各3 枚，共60 枚。以上工作由實驗人員完成，不提供給放射科醫(yī)生。制作完畢后，結(jié)扎空腸一端，對腸管進(jìn)行充氣或充水充分?jǐn)U張腸管。將20 段豬空腸占位模型隨機(jī)分為兩組：充氣組和充水組，每組各10 段。將空腸模型折疊后單層平鋪于托盤內(nèi)行CT 掃描。

1.2 CT 掃描

圖1 仿真內(nèi)鏡顯示充氣組小腸內(nèi)膜隆起性病變（模擬基底較寬病變）

圖2 仿真內(nèi)鏡顯示充氣組小腸內(nèi)膜隆起性病變（模擬高度較高病變）

1.2.1 掃描方法 應(yīng)用西門子Sensation 16 層螺旋CT 掃描全部小腸標(biāo)本，層厚為5 mm，管電壓為120 kV，管電流為40 mA，螺距為 1，轉(zhuǎn)速為 0.5 r/s。

1.2.2 仿真內(nèi)鏡成像 將掃描所得到的原始數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，使用CTVE 技術(shù)，運(yùn)用Fly Through 軟件，采用Auto Navigator（自動導(dǎo)航）或選擇手動控制行徑路線，從小腸一端開始逐步深入管腔，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變時，分別從近端和遠(yuǎn)端觀察病變的大小、位置、邊界是否清晰，局部腸壁的厚度和黏膜糾集情況。見圖1、2。

1.3 評價方法

所有圖像均由兩名高年資影像診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師盲法評價，當(dāng)兩者的結(jié)果不一致時，通過討論達(dá)成一致作為最終診斷結(jié)果。模擬占位圖像顯示效果評分方法：無法分辨為0 分；可疑占位為1 分；占位顯示邊緣不清為2 分；占位顯示邊界清晰為3 分。比較充氣和充水對模擬占位性病變顯示的能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本實驗中按照直徑相同，高度不同模擬占位的大?。?、10、15 mm）分三種情況進(jìn)行比較，分別對兩組的顯示效果評分進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。

由表1 統(tǒng)計結(jié)果可以得出：對于模擬病灶高度為5、10mm時，而直徑相同狀態(tài)下，充氣組與充水組對病灶的顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，充氣組優(yōu)于充水組;病灶高度為15 mm時，兩組均能清晰顯示病灶，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見對于高度≤10 mm 的病變，應(yīng)用充氣法更有利于小腸黏膜病變的檢出。

表1 不同的對比劑充盈方法對豬空腸同等直徑不同高度的隆起性病變的顯示效果評分情況比較

3 討論

小腸MSCT 檢查的關(guān)鍵是應(yīng)用合適的對比劑使小腸充分充盈擴(kuò)張，因為自然生理狀態(tài)時小腸管腔通常呈閉鎖狀態(tài)，小腸蠕動容易產(chǎn)生“假瘤征”，從而增加了小腸疾病檢出的難度，使得小腸疾病從出現(xiàn)臨床癥狀到臨床確診往往需要經(jīng)歷較長時間，延誤疾病治療的最佳時間，而有效的診斷方法及合理的檢查手段[1]對提高小腸疾病的診斷率至關(guān)重要。

目前臨床應(yīng)用較為廣泛的檢查方法是小腸內(nèi)鏡檢查和小腸氣鋇雙重對比X 線造影檢查，后者操作相對簡單，患者易于接受，臨床禁忌證較少，但無法觀察管腔本身及周圍相鄰組織病變，臨床診斷價值受到一定程度的限制[2]。而小腸內(nèi)鏡檢查主要包括兩種方法：膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡，對小腸黏膜及黏膜下病變膠囊內(nèi)鏡檢出率比較高，臨床上被普遍認(rèn)為是一種診斷小腸疾病安全有效的檢查方法。但是其存在不能重復(fù)觀察，易發(fā)生意外嵌頓、病變定位困難等缺點(diǎn)，而且不能進(jìn)行病理活檢[3]。

CTVE 主要通過模擬消化道內(nèi)鏡檢查的效果，相對操作簡單、安全，患者容易耐受，不存在檢查深度的局限和入路的選擇問題，可從腸管狹窄的遠(yuǎn)端全方位、多視角、連續(xù)觀察病變，確定病變的范圍，并可觀察鄰近器官的情況，如周圍大血管的受累情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無進(jìn)行全面的評估判定[4-5]。由此可見CTVE 對于診斷小腸疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢和應(yīng)用前景。

MSCT 檢查時使腸腔充分?jǐn)U張，才能較為清晰地顯示小腸腸管內(nèi)、黏膜、腸壁、鄰近器官的解剖情況，容易發(fā)現(xiàn)病變部位。因此小腸造影檢查時選擇合適的造影劑至關(guān)重要，目前臨床常用造影劑主要為高密度的陽性對比劑和低密度的陰性對比劑兩種。陽性造影對比劑包括含碘對比劑和稀釋的鋇劑等，但是選擇高密度陽性造影劑時存在不易于增強(qiáng)時強(qiáng)化的腸相鑒別，不能清晰顯示腸壁結(jié)構(gòu)，無法評估腸壁血運(yùn)情況。而且對于有明顯強(qiáng)化的占位性病變，其與腸腔內(nèi)陽性對比劑的密度差減小，同樣不利于病灶的顯示。目前，陰性對比劑國內(nèi)應(yīng)用最多的是水和氣體，其經(jīng)濟(jì)、安全、便捷，患者易于接受[6]。但是水通過胃腸道時速度相對較快，且其容易被胃腸道吸收，導(dǎo)致不能充分?jǐn)U張腸腔，不利于腸腔內(nèi)病變的顯示。而行CTVE 檢查時氣體作為陰性對比劑已成功應(yīng)用于胃腸道的檢查，其操作方便、易得、并可重復(fù)性操作。強(qiáng)化的病灶與氣體對比劑有良好的密度差異，方便觀察腸壁解剖結(jié)構(gòu)和血運(yùn)情況。尤其對于行程迂曲重疊，管腔相對狹小的小腸腸段，液體對比劑往往不能使腸腔充盈滿意，而用氣體對比劑能充分充盈腸管，且氣體易排出，相對于水，氣體體位流動性好，檢查中可根據(jù)檢查需要隨意調(diào)整觀察腸段的充氣和擴(kuò)張狀況，患者的耐受度良好，充分清晰顯示病變。而且，與小腸鏡相比，CTVE 技術(shù)操作簡單、經(jīng)濟(jì)安全、無痛苦，能多角度、全方位觀察全部小腸腔和黏膜血管情況[7]。本研究的統(tǒng)計結(jié)果也充分證明了氣體相對于液體對比劑更利于顯示小腸內(nèi)病變，特別是黏膜表面的病變。

綜上所述，CTVE 技術(shù)應(yīng)用于小腸病變的檢查，選擇合適的造影劑充盈腸管至關(guān)重要，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CT 分辨率和掃描速度不斷加快，相關(guān)軟件的更新，與二維橫斷掃描相結(jié)合，CTVE 在小腸疾病檢查中將會發(fā)揮更大的作用。

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