三位一體模式對(duì)社區(qū)2型糖尿病的監(jiān)控

盧永鑫 鐘茂帆

1.廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東深圳 518008；2.廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院，廣東深圳 518125

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，其治療是漫長(zhǎng)的。目前社會(huì)人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度還是參差不齊，加上目前慢性病的防治更多地下放到社康，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在糖尿病防治中就必須發(fā)揮更大的指導(dǎo)作用，所以探索一種全新的監(jiān)控模式是大勢(shì)所趨。為此筆者在2011年3月～2012年9月選取了本轄區(qū)（塘頭社區(qū)）范圍內(nèi)的150例2型糖尿病患者，以三位一體模式對(duì)其進(jìn)行綜合干預(yù)，探討三位一體化模式對(duì)2型糖尿病患者病情的控制效果。

1 一般資料

1.1 一般資料[1]

在本轄區(qū)（塘頭社區(qū)）內(nèi)的慢性病患者中，選取150例2型糖尿病患者，患者中排除70歲以上老年人、孕婦、哺乳期婦女及有較嚴(yán)重并發(fā)癥患者，所有患者均已確診為2型糖尿病，將患者設(shè)為觀察組，其中男65例，女85例，年齡27～69歲，平均（53.5±6.5）歲。其中本科以上學(xué)歷10例，大專(zhuān)26例，中專(zhuān)及以下學(xué)歷124例，同時(shí)選取轄區(qū)內(nèi)的另外150例2型糖尿病患者作為對(duì)照組，對(duì)照組患者在男女比例、病程、年齡、學(xué)歷上與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）具有可比性。

1.2 方法

觀察組以三位一體模式進(jìn)行綜合干預(yù)；對(duì)照組按一般的模式進(jìn)行干預(yù)。三位一體服務(wù)模式具體如下：

1.2.1 全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) ①醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在三位一體服務(wù)模式中為措施制訂者，首先為患者健立慢性病管理檔案，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)每月一次家訪進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，保持監(jiān)控的連續(xù)性。②健康教育，每個(gè)家庭分發(fā)一冊(cè)糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣傳本，在每次家訪時(shí)給予培訓(xùn)一章，培訓(xùn)完給予總結(jié)。每三個(gè)月在社康中心開(kāi)糖尿病健康教育講座一次，組織患者進(jìn)行討論。③設(shè)置科學(xué)生活方式，按照國(guó)際認(rèn)可的糖尿病低危組5個(gè)變量設(shè)定：BMI<25；高谷類(lèi)纖維、高多價(jià)不飽脂肪酸、低反式脂肪和低血糖負(fù)荷的飲食；每天至少參加中至強(qiáng)度體力活動(dòng)半小時(shí)；戒煙；限量飲酒[2]。④飲食指導(dǎo)，根據(jù)筆者上次的調(diào)查結(jié)果[3]，針對(duì)患者對(duì)飲食需求存在嚴(yán)重誤解，給予加強(qiáng)指導(dǎo)。⑤心理疏導(dǎo)，精神緊張可以導(dǎo)致許多升糖激素分泌增加，使血糖進(jìn)一步升高[4]。所以給予必要的心理輔導(dǎo)，維持精神愉快，不僅可以維持內(nèi)分泌功能正常，同時(shí)也可以維持正常的血糖。從基本上講只要正確認(rèn)識(shí)糖尿病，大多數(shù)人不會(huì)對(duì)糖尿病有過(guò)分的恐懼。所以根本上講就是要正確認(rèn)識(shí)糖尿病。⑥規(guī)范化用藥，根據(jù)胡紹文等[5]的藥物治療的原則，正確選擇口服降糖藥及胰島素增敏劑；要注意各種藥物的禁忌證、注意事項(xiàng)。⑦實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，每次家訪時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者空腹及餐后血糖、同時(shí)叮囑患者定時(shí)去醫(yī)院檢查三酰甘油、糖化血紅蛋白、肌酐等。

表1 兩組患者干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*t=3.134，**t=1.955，***t=2.717，P<0.05；與對(duì)照組比較，△t=2.331，△△t=1.983，△△△t=2.651，P<0.05

組別例數(shù) 餐后2 h 血糖（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組150 150 13.52±3.09 13.32±3.07 7.76±0.39*△10.35±0.62 8.61±1.39 8.77±1.41 6.06±0.79**△△7.86±1.29 9.6±2.2 9.7±2.3 5.8±1.6***△△△8.9±2.1

1.2.2 患者 患者在三位一體服務(wù)模式中為措施執(zhí)行者，再好的措施沒(méi)有很好地執(zhí)行也是無(wú)效。所以對(duì)于患者的基本要求是要很好地執(zhí)行措施。①在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下認(rèn)真學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，只要正確認(rèn)識(shí)糖尿病，就不會(huì)對(duì)糖尿病會(huì)有過(guò)分的恐懼。②針對(duì)本身對(duì)飲食需求存在的誤解，控制自己，服從在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制定的科學(xué)生活方式。③定時(shí)定量服用降糖藥或胰島素增敏劑，不中斷，不自行減量。④定時(shí)監(jiān)測(cè)自身的空腹及餐后血糖、同時(shí)定時(shí)去醫(yī)院檢查三酰甘油、糖化血紅蛋白、肌酐等。

1.2.3家屬家屬在三位一體服務(wù)模式中為措施配合者。①與患者一起認(rèn)真學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)。②在患者心理有恐懼時(shí)給予心理安慰與支持，增強(qiáng)患者堅(jiān)持下去的信心。③因?yàn)榇蠖嗷颊叨紴橹欣夏耆?，所以飲食上大多都為家屬控制，所以家屬在飲食上要?yán)格遵照醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制定的飲食措施，控制患者的飲食。④多與患者交流，可以和患者多出去散步，放松患者的心情。⑤叮囑患者定時(shí)定量服用降糖藥或胰島素增敏劑。⑥陪同患者定時(shí)檢查。

1.2.4 一般宣教內(nèi)容 ①在社康中心的宣傳欄設(shè)置專(zhuān)門(mén)的版塊，刊出糖尿病的相關(guān)知識(shí)與最新的發(fā)展。②制作糖尿病相關(guān)知識(shí)的卡片在社區(qū)里派發(fā)。③一個(gè)月召開(kāi)兩次糖尿病健康知識(shí)專(zhuān)題講座，講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)與發(fā)展。④建立老年糖尿病患者健康檔案，在社康中心中分出幾個(gè)人專(zhuān)門(mén)管理，與患者保持聯(lián)系，便于隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白變化情況、患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知率、治療率及控制率。知曉率為已知自己患有高血壓者人數(shù)與所有高血壓患者人數(shù)的比；治療率為正在接受減壓治療人數(shù)與所有高血壓患者人數(shù)的比；控制率為血壓控制在治療目標(biāo)水平（收縮壓 <140 mm Hg 和舒張壓<90 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）以下人數(shù)與所有高血壓患者人數(shù)的比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白都明顯下降，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與干預(yù)后對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者認(rèn)知率、治療率及控制率，與對(duì)照組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1、2。

表2 兩組患者干預(yù)后認(rèn)知率、治療率及控制率比較[n（%）]

3 討論

我國(guó)糖尿病的患病率增長(zhǎng)迅速，據(jù)第五屆國(guó)際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)會(huì)議上預(yù)測(cè)：目前全球已診斷的2型糖尿病達(dá)1.3億，我國(guó)糖尿病總數(shù)接近1億。中國(guó)在糖尿病的防治方面存在很大問(wèn)題，表現(xiàn)在糖尿病的發(fā)現(xiàn)率低。有關(guān)資料顯示，約60%的新診斷患者已有各種并發(fā)癥，有1/2～3/4 的患者未被發(fā)現(xiàn)，而且目前社會(huì)人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度還是參差不齊，加上目前慢性病的防治更多地下放到社康，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在糖尿病防治中就必須發(fā)揮更大的指導(dǎo)作用，所以探索一種全新的監(jiān)控模式是大勢(shì)所趨。

針對(duì)于目前糖尿病的流行現(xiàn)狀，結(jié)合筆者自己轄區(qū)內(nèi)的實(shí)際情況，筆者成立了由社區(qū)全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、家庭、患者三者共同合作的監(jiān)控模式，探討一種全新的監(jiān)控模式對(duì)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者病情的控制效果。三位一體化服務(wù)模式是以全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、家庭、患者三者的各自角度出發(fā)，各施其職，共同合作。其中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)發(fā)揮指導(dǎo)作用，患者負(fù)責(zé)執(zhí)行，而家庭為之配合的一種全新模式。三位一體模式與一般模式的最大區(qū)別在于它不僅和一般模式一樣為患者開(kāi)展健康教育、飲食指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)，科學(xué)生活方式指導(dǎo)，規(guī)范化用藥，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)全方面的監(jiān)測(cè)，而且還可以進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，從患者自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控。三位一體管理模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患家屬三方的共同參與和患者對(duì)自身健康的責(zé)任及潛能，特別適合于糖尿病這種需要終身管理、涉及生物、心理、社會(huì)多方面問(wèn)題的疾病。目前社區(qū)居民對(duì)于糖尿病仍處在一個(gè)比較盲目的階段，這就要求醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在三位一體管理模式中做好指導(dǎo)角色的作用，只有指導(dǎo)角色做好了，患者才會(huì)更加配合，這就需要我們的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)要更加認(rèn)真，細(xì)致地做好本職工作。從研究的結(jié)果中也可以看到，2型糖尿病患者不僅在糖尿病的認(rèn)知率：治療率及控制率上，而且在糖尿病的各個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較上，都比以往的一般模式有明顯的進(jìn)步。所以三位一體模式能有效地控制社區(qū)2型糖尿病患者病情，是一個(gè)值得推廣的全新模式。

[1]李元香，鐘茂帆，蘇娟，等.社區(qū)2型糖尿病個(gè)體化家庭護(hù)理干預(yù)方法探討[J].中國(guó)臨床研究，2012，25（6）：619-620.

[2]黃澤泓，紀(jì)文英，陳慎仁，等.對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)學(xué)寫(xiě)作雜志，2005，12（10）：815-817.

[3]鐘茂帆，鄭春英，蘇娟，等.民治社區(qū)2型糖尿病患者對(duì)飲食認(rèn)識(shí)的調(diào)查[J].中外健康文摘，2012，9（11）：402-403.

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[5]胡紹文，郭瑞林，童光煥，等.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：72-106.