中國17家中醫(yī)醫(yī)院冠心病慢性心力衰竭住院患者臨床特征及治療情況調(diào)查1）

羅良濤，趙慧輝，郭淑貞，陳建新，張 鵬，陳 嬋，王 娟，畢立夫，王 偉

冠心病慢性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病導(dǎo)致心功能不全的綜合征，其發(fā)病率高。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病歷調(diào)查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，但病死率占40%，嚴(yán)重患者存活期不到一年，對人民健康危害甚大，預(yù)后差，年死亡率達(dá)15%～50%[1，2]，患者5年生存率與惡性腫瘤相仿。近期心衰的發(fā)病率繼續(xù)增長，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病[3]7年我國對35歲～74歲城鄉(xiāng)居民共15 518人隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果：心衰患病率為0.9%，約有400萬心衰患者[1]。隨著冠狀動脈支架植入術(shù)、溶栓治療的廣泛應(yīng)用，冠心病患者的生存率越來越高，但是疾病發(fā)展的最終階段便會出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體征表現(xiàn)。據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，在1980年、1990年、2000年全年段對心衰住院病例共10 714例回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首[4]。而中醫(yī)藥在CHF治療過程中發(fā)揮著一定作用，中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥治療的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為CHF的中醫(yī)治療提供支持與保障，但目前對中醫(yī)醫(yī)院冠心病心衰患者的診治情況尚缺乏了解。因此，本研究調(diào)查全國9個(gè)省市17家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院CHF患者臨床特點(diǎn)、治療情況，為中醫(yī)醫(yī)院治療CHF患者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭診斷依據(jù)：2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南[3]；心功能分級參照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 證候辨證標(biāo)準(zhǔn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)心臟病史、慢性心衰癥狀體征、超聲心動圖檢查，符合慢性心衰診斷的住院患者；冠心?。氂泄谛牟〉脑\斷依據(jù)：如經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)；或冠脈CT證實(shí)；或既往有急性心梗病史；或EKG有病理性Q波；或有心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及放射性InclA1核素檢查支持等）；無高血壓病史或服用降壓藥物，血壓控制在160／100mmHg以下；慢性心衰分階段標(biāo)準(zhǔn)為C階段；18歲＜年齡≤80歲；簽署知情同意書，被調(diào)查者自愿參與本調(diào)查。

如果以上任何一項(xiàng)回答“否”，則受試者不能進(jìn)入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并AMI、心源性休克、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常伴有血流動力學(xué)改變；目前并發(fā)感染：①發(fā)熱；②血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L，中性粒細(xì)胞＞85%；③胸片提示有片狀陰影；合并嚴(yán)重肝功能不全（肝功能指標(biāo)＞正常值2倍）、腎功能不全、血液系統(tǒng)等原發(fā)病、惡性腫瘤；妊娠或哺乳期婦女；精神病、傳染病患者。

如果以上任何一項(xiàng)回答“是”，則受試者不能進(jìn)入研究。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果，結(jié)合3輪專家論證，制定慢性心力衰竭臨床流行病學(xué)調(diào)查表，同時(shí)對參加研究的醫(yī)生、研究生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由培訓(xùn)合格的研究者根據(jù)入組患者情況如實(shí)填寫觀察表，所有調(diào)查均于患者入院24h內(nèi)進(jìn)行，CRF表格統(tǒng)一匯集至北京中醫(yī)藥大學(xué)課題組相關(guān)負(fù)責(zé)人。調(diào)查過程中，指定專門的臨床監(jiān)察員對觀察表資料進(jìn)行監(jiān)督。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行錄入測試修改，采用雙人背對背錄入，然后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，對不一致的結(jié)果，根據(jù)原始資料進(jìn)行校正。運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對調(diào)查資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入924例CHF患者，來自于2009年5月—2012年8月國內(nèi)17家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院（包括中日友好醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兩家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），其中男性526例（56.93%），女性398例（43.07%），男女比例為1.32∶1，年齡67.86歲±9.24歲，≥65歲500例（54.11%）；病程3.78年±5.80年，有陳舊性心肌梗死的患者260例（28.14%）。

2.2 心功能分級 依據(jù)NYHA心功能分級，心功能Ⅰ級12例（1.30%），Ⅱ級250例（27.06%），Ⅲ級540例（58.44%），Ⅳ級118例（12.77%），不詳4例（0.43%）。

2.3 發(fā)病誘因 對其中724例CHF患者的發(fā)病誘因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)病誘因由高到低依次為過度勞累、原有心臟病加重、情緒波動、感染、無明顯誘因、心律失常、攝鹽過多、氣候變化、藥物不當(dāng)、輸液過多過快、電解質(zhì)紊亂（酸堿平衡失調(diào)）。詳見表1。

表1 CHF患者發(fā)病誘因分布

2.4 合并疾病 CHF患者中合并疾病主要有（出現(xiàn)頻率前6位）：高血壓病637例（68.94%），糖尿病246例（26.62%），心律失常197例（21.32%），房顫126例（13.64%），腦血管疾病114例（12.34%），血脂異常104例（11.26%）。

2.5 西藥治療情況 CHF患者中，112例（12.12%）患者接受了冠狀動脈內(nèi)支架植入治療，28例（3.03%）患者接受了冠脈搭橋手術(shù)治療，西藥使用率由高到低依次為阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、他汀類、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）、鈣離子拮抗劑（CCB）、洋地黃類、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）、氯吡格雷、曲美他嗪。鈣離子拮抗劑中氨氯地平、非洛地平使用患者共136例，占鈣離子拮抗劑中的67.00%。詳見表2。

表2 CHF患者西藥治療情況

2.6 CHF患者中醫(yī)證候要素分布 從高到低依次為氣虛、血瘀、水停、陰虛、痰濁、陽虛、血虛、氣滯。詳見表3。

表3 CHF患者中醫(yī)證候要素分布

2.7 中藥湯劑、成藥使用情況 924例患者中服用中藥湯劑537例（57.79%），主要以益氣、活血、利水、滋陰、化痰等方法為主。924例CHF患者中267例（28.90%）服用中成藥，中成藥使用頻率前10位依次為芪藶強(qiáng)心膠囊、麝香保心丸、復(fù)方丹參片、冠心丹參滴丸、速效救心丸、血府逐瘀膠囊、穩(wěn)心顆粒、銀杏葉片、心可寧膠囊、血塞通軟膠囊、通心絡(luò)膠囊。詳見表4。

表4 CHF患者中成藥使用情況

3 討 論

心力衰竭已經(jīng)是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，其治療在20世紀(jì)90年代以來已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血流動力學(xué)／藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)[3]。本研究對全國9個(gè)省市17家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)病因?yàn)楣谛牟〉腃HF患者臨床診治進(jìn)行初步調(diào)查，以期為CHF診療提供參考。

與中國部分地區(qū)42家西醫(yī)醫(yī)院慢性心衰住院患者回顧性調(diào)查（2000年）結(jié)果相比[4]，本次調(diào)查中CHF患者基礎(chǔ)病因全部為冠心病，年齡（67.86歲±9.24歲）高于西醫(yī)醫(yī)院住院患者（63.1歲±16.1歲），中醫(yī)醫(yī)院CHF住院患者年齡偏大，以老年患者為主；性別分布、平均病程與西醫(yī)醫(yī)院基本一致。

924例CHF患者中，以NYHA心功能Ⅲ級（58.23%）最多，其次為心功能Ⅱ級、Ⅳ級、Ⅰ級患者，Ⅲ級、Ⅳ級CHF患者占總?cè)藬?shù)的71.21%，心功能Ⅳ級患者所占比例少于西醫(yī)醫(yī)院，但Ⅲ級患者所占比例高于西醫(yī)醫(yī)院（2000年結(jié)果），Ⅱ級、Ⅰ級患者與西醫(yī)醫(yī)院比例基本一致，心功能分布在中醫(yī)醫(yī)院、西醫(yī)醫(yī)院存在一定區(qū)別。

高血壓是預(yù)測心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最好危險(xiǎn)因素[6]，高血壓使心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍～3倍[7－9]。本調(diào)查中，CHF患者合并疾病中以高血壓最為常見，達(dá)到68.94%。本調(diào)查中陳舊性心肌梗死病史者占總?cè)藬?shù)的28.14%，低于西醫(yī)醫(yī)院比例，與高血壓相似，心肌梗死也是心力衰竭的危險(xiǎn)因素，同時(shí)期風(fēng)險(xiǎn)性更為重要（15倍以上）[7－9]。糖尿病，尤其是女性和無癥狀性左心室功能異常的患者，使CHF風(fēng)險(xiǎn)增加3倍～5倍。本調(diào)查中合并糖尿病患者數(shù)目僅次于高血壓，這與糖尿病是冠心病的等危癥有一定相關(guān)性，心衰患者的住院率或死亡率會隨糖化血紅蛋白的升高而升高[10]。CHF患者心律失常類型中以心房顫動最為常見（126／197，63.96%），這與心房顫動是器質(zhì)性心臟病中最常見的心律失常之一有關(guān)，同時(shí)也是誘發(fā)心力衰竭最重要因素。因此，在CHF治療過程中，合并疾病的治療對CHF患者的預(yù)后產(chǎn)生著重要影響。

中醫(yī)醫(yī)院CHF治療的常用藥物由高到低依次為β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類、ARB，與42家西醫(yī)醫(yī)院2000年調(diào)查結(jié)果相比[4]，利尿劑、硝酸酯類、洋地黃類、ACEI類使用率較低，而β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ARB均高于西醫(yī)醫(yī)院（19.0%、20.0%、4.5%），考慮部分患者可能為ACEI類藥物的禁忌證或者副反應(yīng)而選擇應(yīng)用ARB類藥物，ARB可代替ACEI作為CHF的一線治療藥物，ACEI／ARB類藥物總使用率為48.51%，ACEI、β受體阻滯劑作為能夠明顯降低心力衰竭死亡率的藥物，2000年西方國家心力衰竭指南中已明確指出，心衰患者應(yīng)盡早使用ACEI和β受體阻滯劑以減少HF的死亡率[11，12]。歐美國家20世紀(jì)90年代心衰患者中已有60%～90%使用ACEI類藥物[13]。本資料顯示ACEI／ARB類藥物、β受體阻滯劑的使用率仍待提高，ACEI／ARB、β受體阻滯劑在中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)取代傳統(tǒng)藥物（硝酸酯類、洋地黃類藥物）成為治療CHF的主要藥物。

在基礎(chǔ)病因冠心病的治療中，介入和手術(shù)治療患者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的15.15%，阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、氯吡格雷作為冠心病二級預(yù)防中主要應(yīng)用藥物，其使用率分別為52.60%、36.47%、29.65%、15.15%，可見，針對冠心病的二級預(yù)防治療應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，以預(yù)防心衰及其他心血管事件的發(fā)生，減緩心衰發(fā)展。

CCB具有擴(kuò)張全身和冠脈循環(huán)阻力型動脈血管的作用，但臨床上應(yīng)用CCB未能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運(yùn)動耐量?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)僅證實(shí)氨氯地平和非洛地平長期治療心衰具有較好的安全性[14，15]，指南推薦心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)[3]，可選擇氨氯地平或非洛地平。本調(diào)查中鈣離子拮抗劑的使用率為21.97%，其中氨氯地平、非洛地平的總使用率占CCB總量的67.00%，因此建議在使用CCB類藥物時(shí)，盡量選擇應(yīng)用氨氯地平或非洛地平。

CHF患者中醫(yī)證候要素中虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主，實(shí)證以血瘀、水停、痰濁為主，與鄒旭等[16]調(diào)查結(jié)果相一致。冠心病[17]各證候要素出現(xiàn)頻率為：血瘀＞氣虛＞痰濁＞陰虛＞氣滯＞陽虛。本調(diào)查中CHF患者的證候要素出現(xiàn)頻率為氣虛＞血瘀＞水停＞陰虛＞痰濁＞陽虛＞血虛＞氣滯，冠心病患者和基礎(chǔ)病因?yàn)楣谛牟〉腃HF患者證候要素組成基本一致，水停證是CHF患者較常出現(xiàn)的證候要素，而在冠心病患者中出現(xiàn)較少，這與臨床上患者的癥狀、體征基本一致，但與冠心病證候要素相比，CHF中氣虛證多于血瘀證，陰虛證多于痰濁證，陽虛證多于氣滯證，可見冠心病患者在向心力衰竭發(fā)展的過程中，證型由以實(shí)證為主向虛證為主轉(zhuǎn)變，因此，在臨床治療過程中應(yīng)關(guān)注冠心病患者心功能的變化，根據(jù)疾病不同階段采取不同的治療措施。中醫(yī)醫(yī)院CHF患者中，湯劑在治療中占有一定比例，其治療方法與證候要素分布相一致，同時(shí)中成藥的使用主要以益氣、活血、溫陽為主。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)醫(yī)院冠心病CHF患者中醫(yī)證候要素以氣虛、血瘀、水停、陰虛、痰濁、陽虛為主，中醫(yī)醫(yī)院CHF患者的規(guī)范化治療方面與西醫(yī)醫(yī)院相比，某些藥物的應(yīng)用存在一定差距，建議在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)藥物治療的規(guī)范化。

本研究不足之處：時(shí)間跨度較大，調(diào)查對象僅限于住院的CHF患者，同時(shí)參與本研究中醫(yī)醫(yī)院大多為一二線城市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，調(diào)查結(jié)果可能存在一定偏倚。因此，建議今后對不同地區(qū)、不同級別的中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以切實(shí)指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院CHF患者的中醫(yī)、西醫(yī)規(guī)范化治療，提高臨床療效。

致謝：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院魯衛(wèi)星主任醫(yī)師、陳敏華大夫，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院徐浩主任醫(yī)師、劉海燕大夫，東方醫(yī)院林謙主任醫(yī)師、逯金金醫(yī)師，湖北省中醫(yī)院徐偉健主任醫(yī)師，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院鄧悅主任醫(yī)師、常麗萍大夫，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院張星平主任醫(yī)師、劉敬標(biāo)大夫，鄭州市中醫(yī)院徐學(xué)功主任醫(yī)師，杭州市中醫(yī)院方偉主任醫(yī)師，成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院閻亞非主任醫(yī)師、付莉大夫，宜昌市中醫(yī)院張繼紅主任醫(yī)師，淄博市中醫(yī)院王世欽主任醫(yī)師，河南省中醫(yī)院王振濤主任醫(yī)師，常州市中醫(yī)院張斌霞主任醫(yī)師，無錫市中醫(yī)院楊慶有主任醫(yī)師，江蘇省中醫(yī)院陳曉虎主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院胡元會主任醫(yī)師、周育平副主任醫(yī)師，武漢市中醫(yī)醫(yī)院朱浩主任醫(yī)師，在臨床信息采集表設(shè)計(jì)時(shí)提出的寶貴意見以及臨床流行病學(xué)調(diào)查過程中有力的組織實(shí)施，保證課題順利完成。感謝以上17家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員給予的支持與幫助。

[1]顧東風(fēng)，黃廣勇，何江，等.中國心衰流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：3－6.

[2]Ho KK，Pinsky JL，Kannel WS，et al.The epidemiology of heart failure：The Framingham Study[J].J Am Coll Cardiol，1993，22（4）：6A－13A.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1095.

[4]程康安，吳寧.中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志，2002，30（4）：450－454.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77－84.

[6]Hosenpud JD，嚴(yán)曉偉.充血性心力衰竭[J].第3版.北京：科學(xué)出版社，2010：300－301.

[7]Chae，Claudia U，Pfeffer，et al.Increased pulse pressure and risk of heart failure in the elderly[J].JAMA，1999，281（7）：634－643.

[8]Senni，Michele，Tribouilloy，et al.Congestive heart failure in the community a study of all incident cases in olmsted country，Minnesota，in 1991[J].Circulation，1998，98：2282－2289.

[9]Chen YT，Vaccarino V，Williams CS，et al.Risk factors for heart failure in the elderly：A prospective community－based study [J].Am J Med，1999，106：605－612.

[10]Iribarren C，Karter AJ，Go AS.Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes[J].Circulation，2001，103：2668－2673.

[11]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30：7－23.

[12]Remme WJ，Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure，European Society of Cardialogy[J].Eur Heart J，2001，22：1527－1561.

[13]Hunt HA，Baker DW，Chin MH，et al.ACC／AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult：Executive summary a report of the American College of Cardiology／American Heart Association task force on practice guidelines（committee to revise the 1995guidelines for the evaluation and management of heart failure）Developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation[J].Circulation，2001，104：2996－3007.

[14]Parker M.Prospective randomized amlodipine survival evaluation（PRAISE－2）[J].Am Coll Cardiol，2000，36：322－323.

[15]Cohn JN，Ziesche S，Smith R，et al.Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril：V－HeFT－Ⅲ.Vasodilator－Heart Failure Trial（V－HeFT）[J].Circulation，1997，96：856－863.

[16]鄒旭，潘光明，林曉忠.以心脾相關(guān)理論試論心力衰竭的辨治[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（5）：419－421.

[17]毛靜遠(yuǎn)，牛子長，張伯禮.近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻(xiàn)分析[J].中醫(yī)雜志，2011，52（11）：958－961.