燈盞花素對(duì)體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒腎功能的保護(hù)作用

陳 軍，劉濱嬰，王愛忠

(上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院東院麻醉科，上海 201303)

雖然體外循環(huán)技術(shù)、裝置以及器官保護(hù)方法等目前均得以改進(jìn)，但急性腎臟功能損害仍是術(shù)后的危險(xiǎn)并發(fā)癥，是術(shù)后病死率升高和住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)的主要原因之一[1]。因此，探討體外循環(huán)術(shù)后腎功能保護(hù)的措施具有重要的臨床意義。燈盞花素具有擴(kuò)張微細(xì)血管、抗血小板和紅細(xì)胞聚集、增加組織血液灌注量、清除氧自由基、抑制白細(xì)胞活化和改善微循環(huán)的作用[2]。燈盞花素注射液能提高糖尿病大鼠腎臟有效血漿流量、改善微循環(huán)，保護(hù)腎功能[3]。燈盞花素還可減輕體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒的心肌損傷以及發(fā)揮肺功能保護(hù)作用[4－5]。但燈盞花素對(duì)體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后腎功能保護(hù)的影響尚不明確。本研究擬探討燈盞花素對(duì)體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淺低溫體外循環(huán)下行房間隔、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的患兒30例，年齡 12～45個(gè)月，體重10～21 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí);排除有呼吸道感染、發(fā)熱(體溫高于37.8℃)、肺部或全身感染、充血性心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)低于40%、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、中重度肺動(dòng)脈高壓、肝腎功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史、血紅蛋白(Hb)低于110 g/L、低血漿白蛋白(＜35 g/L)、營(yíng)養(yǎng)不良、低體重或肥胖的患兒。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒隨機(jī)均分成兩組，各15例，對(duì)照組(C組)和燈盞花素組(B組)。兩組患兒一般資料及手術(shù)情況各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料及手術(shù)情況各指標(biāo)比較(n=15)

1.2 方法

麻醉方法:患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。采用S/5 Avance型麻醉機(jī)(Datex－Ohmeda公司，美國(guó))，吸入2% ～8%七氟醚，維持循環(huán)穩(wěn)定，待意識(shí)消失后開放外周靜脈并行橈動(dòng)脈穿刺，靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg、潘庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、芬太尼 5 ～10 μg/kg，氣管插管后行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率 15～25次 /分鐘，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用 S/5TM 監(jiān)測(cè)儀(Datex－Ohmeda公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫，采用UltimaⅡ麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)儀(Datex－Ohmeda公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)吸入和呼出氧氣濃度及呼氣末二氧化碳濃度。氣管插管后行頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，通過適量的輸液和血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。靜脈輸注異丙酚3～5 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射咪達(dá)唑侖、潘庫(kù)溴銨和芬太尼維持麻醉。

給藥方法:于麻醉誘導(dǎo)完成后經(jīng)30 min靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液15 mL(C組)或燈盞花素注射液(批號(hào)為101219，云南生物谷燈盞花藥業(yè)有限公司)0.75 mg/kg(B組)。

體外循環(huán)方法:正中切口開胸，激活全血凝固時(shí)間(ACT)≥480 s時(shí)常規(guī)升主動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈插管，主動(dòng)脈根部插灌注針，維持Hb70～75 g/L，Hct20% ～25%，鼻咽溫度32～34℃。在阻斷上腔靜脈、下腔靜脈及主動(dòng)脈后，主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液。術(shù)中每30 min測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，調(diào)整酸堿平衡及電解質(zhì)濃度，維持PaO2140～200 mmHg，維持尿量大于1 mL/(kg·h)，當(dāng)修補(bǔ)完心內(nèi)缺損部位、心內(nèi)排氣完畢、右心耳處切口縫合結(jié)束后，等鼻咽溫度37℃，心跳有力，平均動(dòng)脈壓大于60 mmHg，心電圖無顯著心律失?；蛐募∪毖?，血?dú)?、電解質(zhì)無明顯異常時(shí)，逐步減少靜脈引流量，降低灌注流量，停止體外循環(huán)。改良超濾后常規(guī)予魚精蛋白中和肝素。術(shù)中不使用影響腎功能評(píng)估的其他藥物。藥物過敏、麻醉及手術(shù)意外或并發(fā)癥(術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失常、體外循環(huán)停機(jī)困難、二次手術(shù)等)的患兒排除本研究。

胸外ICU管理:手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管送至胸外ICU，采用Puritan－Bennett 7200型呼吸機(jī)(Puritan Bennett公司，美國(guó))行機(jī)械通氣，吸入氧濃度 0.4 ～0.6，潮氣量 10 mL/kg，同時(shí)給予呼氣末正壓4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整吸入氧濃度和呼吸頻率。維持體溫36.5～37.5℃。當(dāng)患兒完全清醒、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常后停用呼吸機(jī)，呼吸頻率規(guī)律，胸廓起伏平穩(wěn)，潮氣量基本正常后拔除氣管導(dǎo)管。

指標(biāo)測(cè)定:分別于術(shù)前(T0)、主動(dòng)脈開放30 min(T1)、開放1 h(T2)、術(shù)后6 h(T3)、24 h(T4)時(shí)取外周靜脈血樣4 mL于依地酸二鈉(EDTA)抗凝管中，以3000r/min離心15min，離心半徑38.3cm，移液管吸取上層血漿于4個(gè)0.5 mL AP管中，同時(shí)取2 mL的新鮮尿液于AP管中，－80℃保存。采用ELISA方法測(cè)定尿N－乙酰－β－D氨基酸葡萄糖苷酶(NAG)、前降鈣素(PCT)的濃度，試劑盒均由上海天虹生物科技有限公司提供;常規(guī)生化方法即刻測(cè)定血中肌酐(Cr)。為排除體外循環(huán)期間血液稀釋的影響，均對(duì)所測(cè)值進(jìn)行校正，校正值=[術(shù)前Hct×實(shí)測(cè)值]÷采樣時(shí)Hct。記錄手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、上下腔靜脈阻斷時(shí)間、ICU停留時(shí)間、ICU機(jī)械通氣時(shí)間;記錄術(shù)中咪達(dá)唑侖、異丙酚和芬太尼、多巴胺用量及體外循環(huán)后凈超濾量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2。

表2 兩組患兒血漿Cr及PCT、尿NAG濃度比較(± s，n=15)

表2 兩組患兒血漿Cr及PCT、尿NAG濃度比較(± s，n=15)

注:與本組 T0時(shí)比較，▲P ＜0.01;與 C 組同時(shí)點(diǎn)比較，■P ＜0.01。

Cr(μmol/L) PCT(μg/L) NAG(U/L)組別C組B組C組B組C組B組T0 T1 T2 T3 T4 78±9 82±9 75±10 75±7 82±11 76±7 73±8 86±6 79±9■83±6 74±22 264±72▲258±77▲254±63▲194±57▲69±21 139 ±10▲■112±9▲■114 ±11▲■115 ±10▲■9±2 25±7▲32±8▲35±10▲19±7▲10±2 23±6▲■26±6▲■28±9▲■17±6▲■

3 討論

小兒腎組織發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)能力差，儲(chǔ)備能力弱，體外循環(huán)后腎功能更容易受到損害。其機(jī)制可能有:腎臟缺血－再灌注損傷;體外循環(huán)中紅細(xì)胞和其他細(xì)胞破壞后產(chǎn)生的碎片、微栓子以及管型物質(zhì)堵塞腎小管;全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致的腎組織損害。

PCT是具有活性的肽類物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，甲狀腺細(xì)胞、支氣管上皮細(xì)胞、肝臟的肥大細(xì)胞、單核粒細(xì)胞等靶細(xì)胞在相關(guān)因子作用下分泌，血液中PCT濃度與全身炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度成正比[6]。血液中PCT可作為全身炎性反應(yīng)的特異標(biāo)志物[7]。本試驗(yàn)結(jié)果表明，兩組患兒血液PCT濃度均明顯升高，提示機(jī)體發(fā)生了全身炎性反應(yīng);而B組與C組相比，在T1至T4時(shí)間點(diǎn)的PCT濃度明顯較低，提示燈盞花素能減輕患兒全身炎癥反應(yīng)。

NAG是反映腎功能變化的敏感和特異性指標(biāo)，是一種高分子的溶酶體水解酶，廣泛存在于各種臟器內(nèi)，特別以腎臟含量最高，主要存在于腎近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)。正常情況下，血清中NAG不能透過腎小球的濾過膜。尿中的NAG主要來源于近曲小管的溶酶體，當(dāng)各種危險(xiǎn)因素引起腎小管損害時(shí)，其通透性增高，可引起尿液中NAG增高，是檢測(cè)或者監(jiān)測(cè)腎小管壞死引起急性腎功能不全的一個(gè)很靈敏而且特異性很強(qiáng)的指標(biāo)[8－10]。本試驗(yàn)結(jié)果表明，兩組組患兒尿NAG濃度均升高，說明體外循環(huán)后確有腎功能不全的表現(xiàn)，而且B組NAG濃度升高的程度明顯降低，表明燈盞花素對(duì)腎功能特別是腎小管功能有一定的保護(hù)作用。

Cr是檢測(cè)腎功能的最常用指標(biāo)，但兩組數(shù)據(jù)均沒有明顯差異，可以解釋為Cr對(duì)急性腎功能檢測(cè)有一定的滯后性，或說明體外循環(huán)時(shí)雖然有部分腎小管病變，但短時(shí)間內(nèi)不足以引起腎功能變化，因?yàn)槟I臟代償能力強(qiáng)大。

本試驗(yàn)參照文獻(xiàn)[5]以及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果選擇燈盞花素的劑量0.75 mg/kg，結(jié)果顯示，燈盞花素治療組血液PCT、尿液NAG濃度低于對(duì)照組，提示體外循環(huán)手術(shù)開始前持續(xù)靜脈輸注燈盞花素，能有效抑制心內(nèi)直視手術(shù)和體外循環(huán)所致的機(jī)體全身炎性反應(yīng)及腎功能損害，關(guān)于其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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