綜合性醫(yī)院指導(dǎo)的社區(qū)綜合康復(fù)治療腦卒中偏癱的臨床研究1）

焦麗琴，高淑鳳，孫培云

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病之一，具有高病死率、高致殘率的特點。據(jù)統(tǒng)計，中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活[1]，這就給患者、家庭和社會造成沉重的負擔。而社區(qū)康復(fù)服務(wù)對腦卒中患者的康復(fù)有積極的影響[2]，能使廣大患者在社區(qū)內(nèi)享受到最廣泛的衛(wèi)生資源[3]。但目前在我國基層康復(fù)醫(yī)療中還存在有康復(fù)技術(shù)人才缺乏、康復(fù)治療技術(shù)不規(guī)范等問題[4]。因此尋找一種利用有限的康復(fù)資源，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的主動性，采用綜合康復(fù)的方法，使盡可能多的腦卒中患者得到有效、連續(xù)的康復(fù)服務(wù)，最終提高患者的生活質(zhì)量，已成了當前迫切需要解決問題。

1 資料與方法

1.1 入選標準 符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準[5]，經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診的出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病者；在本院神經(jīng)內(nèi)科住院2周～4周，神志清醒、生命體征平穩(wěn)的出院患者；出院時存在肢體功能障礙，偏癱肢體Brunnstrom分級2級以上；簽署知情同意書。

1.2 排除標準 活動性肝病、肝腎功能不全；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；惡性進行性高血壓；呼吸功能衰竭；既往有癡呆病史；既往有精神疾病史；外地無法隨訪者；其他疾病所致功能障礙。

1.3 臨床資料 選擇2008年7月—2013年7月由鐵營醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院的100例患者作為研究對象。其中男65例，女35例；年齡42歲～74歲；文化程度：初中及其以下者65例，高中及其以上者35例；腦梗死82例，腦出血18例；病變以左半球為主者44例，以右半球為主者33例，其他病灶者23例；合并原發(fā)性高血壓52例，合并糖尿病25例7例患者按照隨機數(shù)字表法分為康復(fù)組和對照組，各50例。兩組患者性別、年齡、病程、病因、病變部位及教育程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 治療方法 康復(fù)組患者出院后直接由社區(qū)繼續(xù)接受康復(fù)治療，由綜合醫(yī)院社區(qū)康復(fù)專家組確立在社區(qū)內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)及康復(fù)目標，采用綜合康復(fù)訓(xùn)練方法，由綜合醫(yī)院固定的康復(fù)科醫(yī)師（1人）和治療師（1人）直接參與指導(dǎo)，開展循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練。綜合醫(yī)院康復(fù)師和治療師到社區(qū)指導(dǎo)、評估時間安排：入組第1個月每周1次，第2個月～4個月每2周1次，第5個月～6個月每月1次，共12次，每次45min。其余時間由社區(qū)康復(fù)治療師每天為患者治療。

具體的康復(fù)訓(xùn)練采用偏癱實用訓(xùn)練技術(shù)[6]進行康復(fù)治療。內(nèi)容包括體位控制、改善關(guān)節(jié)活動范圍、翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、坐位和立位平衡訓(xùn)練、身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、抗痙攣、隨意性改善訓(xùn)練、肢體耐力訓(xùn)練、拐杖使用、自助具使用及輪椅使用訓(xùn)練、日常生活動訓(xùn)練等。弛緩期以肢體良好姿勢擺放、被動關(guān)節(jié)活動、促進肌力及肌張力恢復(fù)翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、主動－被動活動結(jié)合等訓(xùn)練為主，痙攣期以抗痙攣、誘發(fā)分離運動、提高運動功能為主，恢復(fù)期以誘發(fā)分離運動、克服異常模式、步行訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練等為主。同時對家屬進行指導(dǎo)，根據(jù)患者康復(fù)需求，指導(dǎo)家屬在綜合醫(yī)院出院前完成家庭環(huán)境改造，以適應(yīng)病人康復(fù)，保證在家中訓(xùn)練的安全[7]。對于康復(fù)方法、目的、原則、手法、技巧、家庭訓(xùn)練措施，均需用通俗易懂的言語向患者及其家屬講解，讓家屬在訓(xùn)練場地實際觀察學(xué)習(xí)，使他們對方法有充分的了解，理解操作，并靈活應(yīng)用。

除了提出康復(fù)方案外，康復(fù)組還重視心理康復(fù)，全面細致解釋病情，針對部分患者抑郁、自卑、自信較差等特點，請心理咨詢師制定出相應(yīng)的個性化心理輔導(dǎo)方案，讓患者家屬了解患者的運動障礙，給予更多的理解、支持與鼓勵，達到積極主動配合康復(fù)訓(xùn)練的目的；綜合醫(yī)院醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和社區(qū)康復(fù)醫(yī)師共同商討適合患者二級預(yù)防用藥指導(dǎo)及情緒障礙用藥指導(dǎo)，并進行衛(wèi)生宣教，及時預(yù)防和處理卒中后并發(fā)癥如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、失用性骨質(zhì)疏松等。

對照組只采用常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，綜合醫(yī)院康復(fù)師及治療師不參與社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，僅在回本院復(fù)診時，本院接診醫(yī)師對患者及其家屬進行病情的詢問和口頭的康復(fù)治療指導(dǎo)。

1.5 評定方法

1.5.1 肢體運動功能評定 利用Fugl－Meyer（Fugl－Meyer Assessment，F(xiàn)MA）的方法，評定康復(fù)治療前后的運動功能，該方法總分100分，＜50分為嚴重運動障礙（Ⅰ級）；50分～84分明顯運動障礙（Ⅱ級）；85分～95分中度運動障礙（Ⅲ級）；96分～99分輕度運動障礙（Ⅳ級）。

1.5.2 平衡功能能力評定 利用Fugl－Meyer平衡功能評定（Fugl－Meyer－B Assessment，F(xiàn)IM－B）的方法，評定康復(fù)治療前后的平衡能力的變化，最高平衡分為14分，評分越少，平衡功能障礙程度越嚴重。

1.5.3 日常生活活動能力評定 應(yīng)用Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）評定量表進行評定康復(fù)治療前后的日常生活能力，該量表總分0～100分，評分在60分以上者基本能完成日常生活活動能力；59分～41分者需要幫助才能完成日常生活活動能力；40分～21分者需要很大幫助；20分以下者完全需要幫助。

2 結(jié) 果（見表2）

表2 兩組肢體運動功能、平衡功能、日常生活活動能力比較（±s） 分

表2 兩組肢體運動功能、平衡功能、日常生活活動能力比較（±s） 分

組別 n FMA評分 FIM－B評分 MBI評分康復(fù)組 治療前 50 41.26±9.25 5.13±2.49 28.3±14.4治療后50 79.61±7.271）2） 11.72±2.631）2） 74.2±12.71）2）對照組 治療前 50 43.31±8.37 5.08±3.17 27.9±16.3治療后 50 62.35±6.481） 8.65±2.311） 46.6±16.71）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

3 討 論

社區(qū)康復(fù)是一種經(jīng)濟、有效、康復(fù)覆蓋面廣的服務(wù)方式[8]。建立規(guī)范、系統(tǒng)的社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，可使大量的腦卒中患者得到廣泛、正規(guī)的康復(fù)治療，具有降低致殘率、節(jié)省醫(yī)療費用、充分利用各級醫(yī)療資源及提高醫(yī)療服務(wù)水平的作用[9]。

我國“十五”攻關(guān)課題研究也證明，規(guī)范三級康復(fù)治療對提高發(fā)病后6個月內(nèi)的患者各階段神經(jīng)功能具有明顯的促進作用。但是我國目前社區(qū)康復(fù)處于初級階段，康復(fù)專業(yè)隊伍水平不整齊，社會公眾對康復(fù)認識程度低，公共衛(wèi)生醫(yī)療保障體系支持力度不夠，加上社區(qū)康復(fù)資源有限，大部分地區(qū)目前尚缺乏專業(yè)的康復(fù)中心，許多腦卒中患者在綜合醫(yī)院出院后未能得到正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，仍遺留有運動功能障礙、認知功能障礙、言語障礙及就業(yè)能力障礙等。因此，患者在綜合醫(yī)院內(nèi)接受康復(fù)治療的時候，就應(yīng)制定與患者家庭的生活環(huán)境有密切聯(lián)系的功能訓(xùn)練計劃，其目的在于提高醫(yī)院內(nèi)治療的實用性，當患者出院后，在社區(qū)進行延伸性治療，并注意患者早期心理干預(yù)，加強情感支持，最大可能地恢復(fù)運動功能和日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量，也得以使社區(qū)康復(fù)規(guī)范化、系統(tǒng)化。

本研究康復(fù)組采取以綜合性醫(yī)院為主導(dǎo)，由綜合醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)師和治療師直接參與指導(dǎo)，并結(jié)合患者肢體癱瘓實際情況，將偏癱實用訓(xùn)練技術(shù)真正應(yīng)用到社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練中，同時注意患者平衡功能的恢復(fù)情況，加強坐位和立位平衡訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，兩組患者康復(fù)治療前后運動障礙程度都有所提高，但康復(fù)組的運動障礙程度由Ⅰ級～Ⅱ級提高到Ⅱ級～Ⅲ級，F(xiàn)ugl－Meyer評分較治療前及對照組治療后有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示肢體運動功能有明顯改善。兩組在康復(fù)治療前后平衡功能障礙程度都有所提高，但康復(fù)組平衡能力由無支撐坐位或幫助可支撐站立提高到無支撐站立或患側(cè)可單足站立，F(xiàn)IM－B評分較治療前及對照組治療后有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示平衡能力有明顯改善。兩組在康復(fù)治療前后日常生活活動能力均有所提高，但康復(fù)組的日常生活活動能力由需要很大幫助提高到基本能完成日常生活活動能力，MBI評分較治療前及對照組治療后有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示日常生活活動能力有明顯改善。這些結(jié)果表明，由綜合醫(yī)院指導(dǎo)的社區(qū)綜合康復(fù)方法有效。雖然對照組患者的運動功能、平衡功能及日常生活能力在治療后也有一定的提高，但由于對照組患者訓(xùn)練的質(zhì)和量不夠，而且沒有給予早期的心理疏導(dǎo)及心理用藥指導(dǎo)，在治療6個月后康復(fù)組癱瘓肢體的運動功能、平衡功能及日常生活活動能力的改善程度均明顯優(yōu)于對照組。

由于我國目前的社區(qū)康復(fù)發(fā)展很不平衡，面臨的實際問題較多，本研究的不足之處是收集到的樣本量較少，而且我科與社區(qū)康復(fù)科的合作方法還處于探索階段，期待今后繼續(xù)探索大樣本、多方式合作的社區(qū)康復(fù)模式，繼續(xù)探索適合腦卒中患者的科學(xué)、規(guī)范、可推廣使用的腦卒中社區(qū)康復(fù)模式。

[1]吳兆蘇，姚崇華，趙冬.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24（3）：236－239.

[2]羅峰，崔明，祁奇.社區(qū)康復(fù)對后遺癥期腦卒中偏癱患者的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（8）：786－787.

[3]張連輝.從我國衛(wèi)生保健現(xiàn)狀看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[J].中國康復(fù)，2006，21（4）：285.

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