彩色多普勒超聲對PICC置管術(shù)后血栓形成診斷的價(jià)值

蘇里亞，張 征，李慧玲

外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherally inserted central venous catheter，PICC）越來越廣泛地應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中。它能減輕病人在靜脈穿刺時(shí)的痛感，穿刺成功率大大得到提高，降低并發(fā)癥，從而延長了置管留置時(shí)間，安全有保障。此外，它使得化療藥物對血管的刺激程度減低，病人在接受治療時(shí)的耐受性增高[1]。由于穿刺導(dǎo)致局部血管受損，并且血管置管后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了變化，而極易引起置管后靜脈血栓的并發(fā)癥[2]，早期檢測出是否有血栓形成對于臨床治療非常重要7年2月—2012年10月，我院已經(jīng)完成182例PICC置管術(shù)病人，其中發(fā)生靜脈血栓26例，發(fā)生率為14.3%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月—2012年10月，我院完成182例PICC置管術(shù)病人，其中男80例，女102例；年齡26歲～51歲，平均43歲；其中乳腺癌98例，胃癌31例，直腸癌15例，白血病38例。置管時(shí)間從1周至6個(gè)月不等，其中有51例病人在置管后自覺手臂及頸部、肩部不適感自覺要求檢查。

1.2 方法 所有病人置巴德三向瓣膜式PICC管，145例從右上臂靜脈置入，37例從左臂上臂靜脈置入。從置管處沿靜脈走行向近心端用超聲追蹤檢查，對肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈進(jìn)行全程顯示，以觀察導(dǎo)管在血管內(nèi)是否呈現(xiàn)出規(guī)整的平行線回聲，位置及大體的走向，且置管部位是否擠壓。仔細(xì)查看靜脈管徑，血流方向及狀態(tài)，是否有血栓形成及血栓形成的位置、大小，波及的范圍等。檢測病人的臂圍，注意局部皮膚有無紅腫現(xiàn)象及溫度是否升高。

2 結(jié) 果

2.1 血栓發(fā)生率 182例中有121例病人經(jīng)肘部入頭靜脈置管，經(jīng)由鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到上腔靜脈；61例從肘正中靜脈穿入貴要靜脈，途徑鎖骨下靜脈至上腔靜脈7例病人進(jìn)行超聲檢測觀察可知，156例病人血管內(nèi)無血栓形成，管腔內(nèi)有平行管狀回聲，血管內(nèi)壁光滑，內(nèi)血流通暢、持續(xù)。其余26例（14.6%）病人在上臂局部略有腫脹，且都自覺不適。超聲檢查顯示這些病人都有不同程度的血栓形成，管腔局部或者全部閉塞，除可見平行管狀回聲外，還有低回聲，靜脈內(nèi)徑增寬，局部管腔不可以壓癟。此外通過彩色多普勒檢查可見血流信號不規(guī)則或者血流信號消失。這其中有5例病人自覺頸部腫脹有痛感，而多普勒超聲檢測鎖骨下靜脈時(shí)并未發(fā)現(xiàn)血栓形成，探至頸內(nèi)靜脈時(shí)可見血栓形成，且管腔幾乎閉塞。

2.2 血栓分級 Ⅰ級：置管靜脈腔內(nèi)可見小團(tuán)塊低回聲和（或）導(dǎo)管外壁小丘形團(tuán)塊回聲（即血栓），以孤立型為主，彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示靜脈血流通暢，血管橫斷面狹窄小于30%。直視下見管壁及血管內(nèi)低回聲，彩色血流充盈欠佳，頻譜期相變化不明顯。Ⅱ級：置管靜脈腔內(nèi)和導(dǎo)管周圍可見血栓形成，可有多處，CDFI顯示靜脈血流較通暢，血管橫斷面狹窄30%～50%。直視下管壁及血管內(nèi)有連續(xù)低回聲，彩色血流充盈部分缺損，頻譜期相變化仍不明顯。Ⅲ級：為堵塞型血栓，靜脈腔內(nèi)及導(dǎo)管周圍多處血栓形成，以融合型為主，靜脈腔內(nèi)可見大片狀以融合為主的血栓，大面積管腔被血栓充填，CDFI僅見部分血流信號或者無血流信號從狹窄通道通過，血管橫斷面狹窄大于50%。直視下血管內(nèi)大量低、中回聲，血管內(nèi)基本幾乎不見血流充盈，血管壁不能壓扁，Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)，多普勒頻譜無任何改變，為持續(xù)平坦血流。詳見表1。

表1 不同等級血栓癥狀一般情況 例

2.3 血栓發(fā)生時(shí)間 置管后至血栓出現(xiàn)，歷經(jīng)時(shí)間最短為11 d，最長為35d，平均17d。彩色多普勒超聲在PICC置管病人中探查到早期血栓形成較及時(shí)，對出現(xiàn)血栓的病人拔除置管，積極給予抗凝治療，速避凝4 100U皮下注射，12h1次，口服阿司匹林300mg，每日1次，熱敷紅腫或不適患肢，禁忌按壓。1周左右局部痛感和紅腫的現(xiàn)象即消失。復(fù)檢彩超也可見靜脈內(nèi)血栓消失。血栓完全消失后繼續(xù)對病人鞏固治療3d～4d。這其中有1例病人拔除置管并給予相應(yīng)治療后，復(fù)查彩超時(shí)可見原血栓形成靜脈管腔及走行已顯示不清。

3 討 論

臨床治療中，由于病人病情復(fù)雜多變，因各種原由而使得病人往往需要接受較長時(shí)間的靜脈藥物和營養(yǎng)物質(zhì)的注射，此時(shí)需保證靜脈通道暢通。傳統(tǒng)的反復(fù)多次靜脈穿刺注射方法使得靜脈通道使用時(shí)間較短，藥物容易發(fā)生浸潤和外滲，極易誘發(fā)靜脈局部組織壞死[3]。

隨著PICC技術(shù)的推廣應(yīng)用，大大降低了靜脈穿刺注射并發(fā)癥的發(fā)生率，能夠很好地解決上述問題[4]。為了提高置管成功率，有學(xué)者認(rèn)為在超聲的探測引導(dǎo)下置管，可以縮短穿刺時(shí)間提高穿刺成功率，有效避免一系列的并發(fā)癥[5]。然而在置管過程中還是無法避免插管導(dǎo)管所帶來的血管損傷，而且導(dǎo)管所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化也是靜脈血栓形成的最主要原因[6]。腫瘤病人的血液呈高凝狀態(tài)，其口服的化療藥物對血管內(nèi)皮也有損傷，這是因?yàn)槎鄶?shù)藥物為生物堿制劑或化學(xué)制劑，可對細(xì)胞代謝各階段產(chǎn)生影響并抑制DNA蛋白的合成，極易導(dǎo)致血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死。臨床上比較重視觀察局部傷口感染情況和導(dǎo)管是否通暢，而忽視對置管部位血管的檢測，往往使病人出現(xiàn)明顯不適癥狀，局部發(fā)生脹痛或出現(xiàn)條狀物時(shí)才進(jìn)行彩超檢查。此時(shí)血栓多已出現(xiàn)，容易錯(cuò)過溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)。所以臨床對此應(yīng)高度重視，盡可能早地發(fā)現(xiàn)PICC置管后出現(xiàn)的血栓[7]。

彩色多普勒超聲檢查時(shí)需從置管處沿靜脈向近心端進(jìn)行追蹤檢測，除看到兩條平行管狀回聲以外，仍需觀察血管管腔可否被壓癟，血流是否通暢。本組60例PICC置管術(shù)后出現(xiàn)的不同部位血管血栓，除病人局部腫脹有痛感外，其早期超聲檢測時(shí)血管腔內(nèi)均可見到低回聲團(tuán)，此時(shí)給予溶栓治療有效。若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，血栓進(jìn)展，回聲逐漸增強(qiáng)，部分形成機(jī)化，臨床溶栓效果不理想。超聲檢測能為臨床提供靜脈管腔內(nèi)有無血栓形成的證據(jù)，檢測出管腔是否通暢，為臨床治療和評價(jià)作出基本保障。盡管導(dǎo)管沒有經(jīng)過頸內(nèi)靜脈，但是由于血流動(dòng)力學(xué)的變化和血管內(nèi)上皮細(xì)胞受損的原因，使得頸內(nèi)靜脈也會發(fā)生血栓現(xiàn)象，所以也要值得注意。

靜脈血栓從時(shí)間上分急性（2周之內(nèi)）、亞急性（2周至2個(gè)月）、陳舊性（2個(gè)月以上），因?yàn)镻ICC置管時(shí)發(fā)生，所以幾乎沒有陳舊性血栓。而超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓的早晚，一定程度上決定了病人的預(yù)后。急性期血栓在拔出置管后，經(jīng)臨床治療，大部分病人血栓可以消失。而臨床也見到，由于發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)，血栓逐漸機(jī)化，出現(xiàn)血栓后綜合征：靜脈壁增厚、管腔部分再通，甚至靜脈結(jié)構(gòu)受到破壞。所以，PICC置管術(shù)后的超聲檢測無創(chuàng)、直觀顯示血栓回聲及管腔是否閉塞等，有利于及早發(fā)現(xiàn)血栓，盡可能保護(hù)穿刺靜脈，為臨床治療提供便捷。

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