不同誘導(dǎo)劑量咪達(dá)唑侖對老年肺癌手術(shù)患者麻醉效果和蘇醒質(zhì)量的影響

張 爽 王麗萍 田占國 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 3004)

老年患者由于臟器功能減退，常合并不同程度的慢性疾患，加之外科手術(shù)的刺激等，使其對藥物的耐受性和清除率降低，增加了藥物對機體的影響，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率升高。選擇合適的麻醉藥物及劑量對降低雙腔管插管對老年肺癌患者帶來的循環(huán)劇烈波動尤為重要。本文探討咪達(dá)唑侖在老年肺癌患者全麻誘導(dǎo)過程中合理的給藥劑量和方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院擇期行肺癌根治術(shù)的患者46例，男32例，女14例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～77歲，平均(68.2±7.7)歲，體重控制在48～80 kg。隨機分為實驗組、對照組，每組23例。排除嚴(yán)重呼吸功能不全、心腦血管疾病及肝腎功能異常者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均不給予麻醉前用藥。入室開放靜脈后常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，連接腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測。全麻誘導(dǎo):實驗組予0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖，對照組予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖;兩組均給予順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、枸櫞酸芬太尼4 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg。誘導(dǎo)5 min后行氣管內(nèi)插管，隨即用纖維支氣管鏡輔助定位，連接麻醉機行機械通氣，單肺通氣時氣道壓維持＜30 cmH2O，PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持:術(shù)中靜脈靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，并調(diào)整輸注丙泊酚、瑞芬太尼的用量，維持BIS值在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥，自主呼吸恢復(fù)后常規(guī)拮抗肌松藥作用。術(shù)畢即刻停止麻醉用藥，同時常規(guī)給予氟馬西尼0.5 mg用于拮抗體內(nèi)殘余的咪達(dá)唑侖。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)后3 min(T1)、氣管插管時(T2)、手術(shù)開始時(T3)、手術(shù)開始后1 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)、蘇醒拔出氣管導(dǎo)管時(T6)觀察兩組患者的平均動脈壓、心率、血氧飽和度。記錄患者停藥至睜眼的時間、睜眼至拔管的時間、在麻醉恢復(fù)室(PACU)的停留時間、蘇醒后的疼痛評分和躁動評分(記錄SAS≥5分的患者)及丙泊酚和瑞芬太尼的總用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、身高、體重、性別比、手術(shù)時間及失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。如表1，表2所示，兩組患者術(shù)中循環(huán)呼吸波動差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。實驗組患者術(shù)后睜眼時間，拔管時間，在麻醉恢復(fù)室的停留時間，明顯短于對照組(P＜0.05)。兩組患者蘇醒時BIS值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但實驗組應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼的累計用量明顯少于對照組(P＜0.05)。兩組均有2例男患因?qū)蚬懿贿m或傷口疼痛術(shù)后出現(xiàn)躁動，經(jīng)處理后緩解。

表1 兩組患者不同時點的MAP、HR、SpO2比較(±s ，n=23)

表1 兩組患者不同時點的MAP、HR、SpO2比較(±s ，n=23)

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg) 實驗組 84.8±6.8 102.5±7.2 96.3±5.4 98.6±7.2 95.5±6.7 106.1±8.4對照組 83.9±6.4 103.3±6.9 97.3±5.7 99.1±7.3 96.7±8.6 108.3±7.3 HR(次/min) 實驗組 81.1±11.8 85.2±11.5 84.1±7.8 83.6±11.5 82.3±10.6 88.6±12.1對照組 80.2±12.4 86.7±13.4 86.3±9.6 85.7±9.8 83.6±8.7 91.1±9.4 SpO2(%) 實驗組 97.7±1.1 97.2±1.6 99.2±0.7 99.7±0.3 98.2±1.4 96.1±1.4對照組 97.4±1.9 97.6±0.6 99.4±0.6 99.5±0.4 98.6±1.2 97.2±1.7

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量及用藥量比較(±s，n=23)

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量及用藥量比較(±s，n=23)

與對照組比較:1)P﹤0.05

組別 睜眼時間(min)拔管時間(min)PACU停留時間(min) 蘇醒BIS 術(shù)后疼痛評分(VAS)躁動〔n(%)〕丙泊酚總用量(ml)瑞芬太尼總量(mg)實驗組 5.9±1.81) 9.3±2.51) 34.2±11.21) 90.8±2.9 1.05±0.32 2(8.7) 70.7±6.81) 2.8±0.31)對照組 14.4±5.3 24.1±7.8 59.4±21.5 90.6±3.3 0.95±0.61 2(8.7)98.8±13.7 3.6±0.5

3 討論

咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜催眠〔1〕、肌松、抗焦慮、抗驚厥和順應(yīng)性遺忘的藥理作用〔2〕，常用于臨床麻醉的誘導(dǎo)過程。由于老年患者隨著年齡的增大其肝腎也逐漸衰老，對藥物的代謝亦變得相對緩慢;所以少部分麻醉醫(yī)生出于對蘇醒快慢的考慮，在老年患者麻醉誘導(dǎo)時不給或僅給予極少量的咪達(dá)唑侖。然而對于老年肺癌手術(shù)的患者，因開胸手術(shù)本就使其極度緊張和恐懼，入室后常會發(fā)生恐懼性寒顫，平時血壓正常者也時常會出現(xiàn)血壓升高等一系列不適癥狀。若此時先給予對循環(huán)功能影響輕微的合理用量的咪達(dá)唑侖，使患者很平穩(wěn)的入睡，然后再給予其他的麻醉誘導(dǎo)藥品，不但可以使麻醉過程更平穩(wěn)而且顯現(xiàn)出醫(yī)療過程的人性化。

本研究顯示中，兩組患者麻醉誘導(dǎo)時分別靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1、0.05 mg/kg，在BIS監(jiān)測的幫助下，術(shù)中調(diào)控輸注丙泊酚、瑞芬太尼的用量維持BIS值在40～60，保持一定的麻醉深度，從而保證了患者的安全和防止術(shù)中知曉的發(fā)生〔3〕。誘導(dǎo)前常規(guī)在氣管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管表面均勻涂抹利多卡因乳膏可極大減少患者的不適感〔4〕。結(jié)果兩組患者手術(shù)過程中麻醉效果均很平穩(wěn)，兩組間比較并無顯著性差異，這一點可能與保持BIS值在一定的范圍有關(guān)。因為麻醉深度幾乎保持一致，所以麻醉效果當(dāng)然就無差別。實驗組應(yīng)用瑞芬太尼累計用量和丙泊酚累計用量都明顯少于對照組，這應(yīng)該與實驗組應(yīng)用咪達(dá)唑侖的量是對照組的一倍有關(guān)，預(yù)先給予咪達(dá)唑侖可以明顯減少其他麻醉藥物的用量〔5〕。因為手術(shù)結(jié)束時常規(guī)給予氟馬西尼0.5 mg用于拮抗殘余的咪達(dá)唑侖，所以實驗組的患者常蘇醒得較充分。對照組咪達(dá)唑侖用量小，為了維持相同的BIS值范圍，體內(nèi)泵入和殘留了更多的瑞芬太尼及丙泊酚，同時老年患者代謝又較慢，故患者術(shù)后睜眼時間、拔管時間、在蘇醒室停留時間，明顯長于實驗組。蘇醒時BIS值范圍的一致性，使患者的蘇醒指標(biāo)相同，避免了實驗者的主觀故意。

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