臨床路徑在急性腦梗死中的應用分析

楊江勝，朱祖福，張慧萍，陸強彬，孔 玉，張 林

急性腦梗死發(fā)病率高，治愈率低，致殘率、致死率高，治療費用多，給家庭和社會帶來了沉重負擔。為尋求最優(yōu)的治療和管理模式，早在20世紀70年代～80年代，醫(yī)學專家就提出了臨床路徑的醫(yī)療管理新模式，它是一種可實施的臨床疾病診療標準化，是事先制定好的診療程序，用以描述對特定類型的病人提供規(guī)范的醫(yī)療服務的方法［1，2］。我國衛(wèi)生部于2009年底啟動臨床路徑試點工作，目前已在全國范圍內(nèi)開展實施，腦梗死是衛(wèi)生部力行推廣的臨床路徑之一，為了能夠更多地了解臨床路徑管理方法在急性腦梗死中的有效應用價值，現(xiàn)將我科實施臨床路徑的急性腦梗死病例進行了總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合1995年中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》，腦梗死牛津社區(qū)卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型參照英國Bamford等提出的OCSP進行診斷［3］。既往史積分及伴發(fā)疾病積分方法參照1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》附件《伴發(fā)疾病評分及既往史評分》標準［4］。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合上述診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實，第一診斷為急性腦梗死；住院時間≤30d。

1.2.2 排除標準 合并腦實質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血；在入院后因各種原因未能按臨床路徑進行管理者；合并有其他重要臟器嚴重疾患轉(zhuǎn)科治療者；出院后失訪者。

1.3 一般資料 選擇2012年1月—2013年1月住院治療的急性腦梗死患者560例，隨機分為常規(guī)組和研究組，兩組患者性別、年齡、腦梗死分型、既往史評分、伴發(fā)疾病評分、神經(jīng)功能缺損程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者入院時基線資料比較

1.4 方法 常規(guī)組采用傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式進行治療和管理。研究組實施臨床路徑模式接受治療和管理。按照衛(wèi)生部腦梗死臨床路徑制定流程，具體包括：成立臨床路徑制定小組，小組成員有科主任、護士長、副高或以上的?？漆t(yī)師、康復師及?？谱o理人員組成，制定出臨床路徑管理內(nèi)容，如治療、護理項目、檢查和化驗、飲食、運動、康復鍛煉、健康教育、出院計劃，以上項目均采用表格化線路圖表示，并以嚴格的時間來執(zhí)行。臨床路徑包含診療行為均以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》、《中國腦血管病防治指南》等為參考依據(jù)［5］。

1.5 評定標準 神經(jīng)功能缺損程度評分采用NIHSS、進行評分，根據(jù)NIHSS量表評分將神經(jīng)功能缺損程度分為以下等級：①NIHSS評分≤4分為輕度；②NIHSS評分5分～14分為中度；③NIHSS評分≥15分為重度。日常生活能力（ADL）測評用Barthel指數(shù)（BI），根據(jù)BI評分將ADL能力依賴程度分為：①BI 100分，Ⅰ級，獨立；②75分～95分，Ⅱ級，輕度依賴；③50分～70分，Ⅲ級，中度依賴；④25分～45分，Ⅳ級，重度依賴；⑤0～20分，Ⅳ級，完全依賴。住院時間以天數(shù)為評價單位，住院費用以總費用為評價標準，治療效果以患者神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力、再住院率、病死率為評價指標。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后住院費用及住院天數(shù)比較（見表2） 研究組患者住院天數(shù)要比常規(guī)組少，且在治療費用方面也有下降優(yōu)勢，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后住院費用及住院天數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者治療后住院費用及住院天數(shù)比較（±s）

組別 n 住院費用（元） 住院天數(shù)（d）常規(guī)組 285 9 400.6±3 350.5 14.4±5.5研究組 275 8 550.5±2 680.5 10.5±3.9 t值 3.31 9.65 P 0.001 0.000

2.2 兩組治療3周后神經(jīng)功能缺損程度及BI比較（見表3）治療3周后研究組與常規(guī)組患者生活能力、神經(jīng)功能缺損程度、死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義。

表3 兩組治療3周后神經(jīng)功能缺損程度及BI比較 例

2.3 兩組治療3個月后神經(jīng)功能缺損程度、BI、病死率及再入院率比較 3個月后研究組患者神經(jīng)功能改善、日常生活能力提高要優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），但3個月后再入院率、死亡率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療3個月后神經(jīng)功能缺損程度、BI、病死率及再入院率比較

3 討 論

本研究表明，腦梗死臨床路徑的實施可以有效減少住院天數(shù)、縮短治療周期、降低醫(yī)療費用，與常規(guī)醫(yī)療管理模式比較有明顯優(yōu)勢，這與 Wilkinson等［6］研究觀點一致，我國人口眾多，衛(wèi)生資源貧乏，對于腦梗死這樣一個發(fā)病率、致殘率、致死率高，治療費用多的可怕疾病，如何利用目前有限的醫(yī)療資源去更好地為患者服務，如何進行科學有效的治療和管理，使他們更多獲益，是當前面臨的重大課題。臨床路徑作為一種提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費用的管理策略，它的主要目的是優(yōu)化醫(yī)療服務流程、加強對臨床醫(yī)務人員診療行為的管理能力、減少疾病治療的延遲及資源的浪費，找出最有成本效益的質(zhì)量模式。

本研究中，研究組與常規(guī)組治療3周后患者神經(jīng)功能缺損程度、生活能力比較無明顯差異，3個月后研究組患者神經(jīng)功能改善、生活能力提高要優(yōu)于常規(guī)組，一定程度上提高了療效，與郭建文等［7］研究結(jié)果基本一致。3周后，治療效果兩組基本相同，考慮可能與接受臨床路徑管理為時尚短，治療優(yōu)勢還未能相應發(fā)揮，但隨著治療時間的延續(xù)，3個月后接受臨床路徑管理的患者神經(jīng)功能改善、生活能力提高較明顯，推測更遠期治療效果可能更佳。也說明，醫(yī)護人員按照臨床路徑執(zhí)行診療、護理、康復、檢驗檢測等各項措施，其實就是嚴格按照診療常規(guī)、遵循循證醫(yī)學證據(jù)、按照臨床診療指南要求，最大程度優(yōu)化了診療護理環(huán)節(jié)，管理更加嚴謹和規(guī)范，提高了醫(yī)療質(zhì)量，使患者在規(guī)范化的管理中獲益。

另外，臨床路徑的實施有利于醫(yī)患和諧，在一定程度上滿足了患方的知情權(quán)，提高了滿意度，規(guī)范了臨床用藥，特別是神經(jīng)內(nèi)科的活血化瘀藥物及神經(jīng)營養(yǎng)劑的濫用，可以糾正醫(yī)療不正之風，改善醫(yī)患關系，提高了醫(yī)療服務水平［8］。本研究中不足之處在于重癥進展性腦梗死的病例數(shù)偏少，部分重癥進展性腦梗死患者收住或轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房，未能列入本組討論研究之列；另外本研究樣本為單中心，樣本量偏小，需今后進行臨床大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照試驗來進一步深入探究。

［1］De Bleser L，Depreitere R，De Waele K.Defining pathways［J］.Nurs M，2006，14（7）：553－563.

［2］林巖.臨床路徑方案及實施［J］.中國病案，2011，12（2）：18－19.

［3］中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［4］中華神經(jīng)科學會 中華神經(jīng)外科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

［5］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146－153.

［6］Wilkinson G，Parcell M，MacDonald A.Cerebrovascular accident clinical pathway［J］.J Qual Clin Pract，2000，20（23）：109－112.

［7］郭建文，楊時鴻，黃燕，等.腦梗死臨床路徑實施效果評價［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2007，32（12）：1280－1282.

［8］張琳，侯宓，蔣美霞，等.腔隙性腦梗死臨床路徑實施效果分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2012，41（4）：467－468.