光棒在頸椎損傷患者氣管插管中的應(yīng)用

宋濤 張冰

頸椎創(chuàng)傷患者常發(fā)生頸椎骨折、脫位等可引起脊髓和神經(jīng)根的壓迫或損傷，引起神經(jīng)功能障礙或缺失，影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)的功能［1］。氣道管理一直是頸椎損傷患者麻醉面臨的挑戰(zhàn)，恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期處理尤其是氣道處理是此類(lèi)患者麻醉成功與否的關(guān)鍵。光棒氣管插管是一種通過(guò)頸前區(qū)域光斑來(lái)判斷氣管導(dǎo)管位置的盲探氣 管插管技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)易、方便快捷、氣管插管成功率高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。光棒技術(shù)也是目前解決困難氣管插管的重要方法之一，是美國(guó)和加拿大麻醉醫(yī)師處理困難氣道時(shí)的首選替代工具［2］。2010年我科將其引入并應(yīng)用于頸椎損傷患者的氣道處理，同時(shí)于普通喉鏡下氣管插管進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2010～2012年收治的頸椎損傷患者中選取40例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為喉鏡組和光棒組兩組，每組20例患者。其中男32例，女8例。平均年齡(32±5)歲，其中其中上頸椎損傷17例，下頸椎損傷23例;單純骨折15例，單純脫位6例，骨折伴脫位19例;無(wú)截癱11例，合并高位截癱21例，(不全癱瘓17例，完全癱瘓4例)?；颊咝g(shù)前分別行牽引12例，頸拖固定28例。其中35例行頸椎手術(shù)，5例患者行其他手術(shù)。

1.2 方法 倆組病例均選擇氣管插管全身麻醉，患者入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈(14F或16F靜脈留置針)用以麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中輸液、輸血。充分吸氧去氮后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，兩組患者順序給予咪唑安定0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg舒芬太尼0.4ug/kg和丙泊酚1.5 mg/kg，面罩控制通氣待肌肉松弛后行氣管插管，喉鏡組在喉鏡直視下插管，光棒組則使用其行盲探插管。兩組患者分別記錄插管完成時(shí)間，插管前1 min(T1)、插管即刻(T2)、插管后3 min(T3)SBP、DBP和HR。

1.3 結(jié)果判斷 優(yōu):能在短時(shí)間(喉鏡明視下或光棒盲探一次)內(nèi)順利完成插管，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。良:喉鏡明視下或光棒盲探首次不成功，經(jīng)調(diào)整后順利完成。差:多次嘗試不能完成插管，需改用其他方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10軟件進(jìn)行;計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管完成時(shí)間光棒組明顯短于喉鏡組，其中光棒組平均用時(shí)48.7 s，喉鏡組平均112.3 s，兩組之間有顯著性差異。

2.2 兩組患者各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)變化方面，插管前1 min、插管后3 min SBP、DBP和HR未見(jiàn)明顯波動(dòng)，插管即刻監(jiān)測(cè)值光棒組起伏較小，喉鏡組有16例血壓及心率較插管前有一定升高，但在可控范圍內(nèi)，故未作處理。

表1

3 討論

頸椎損傷患者的氣管插管屬常見(jiàn)困難氣道之一，頸椎損傷多由于于外力作于破壞頸椎生理結(jié)構(gòu)完整性和穩(wěn)定性，病情輕微者僅有骨折、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)脫位等表現(xiàn)，重者可傷及頸髓引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，多數(shù)患者同時(shí)合并全身其他部位復(fù)合傷。頸椎損傷后患者需保持頭頸部制動(dòng)(頭部牽引或頸托固定)，使氣管插管難度增大。如果氣管插管過(guò)程中頸部過(guò)度活動(dòng)，則有引起或加重脊髓損傷的高度危險(xiǎn)，所以禁忌頭后仰和頸部屈曲體位即“嗅物位”。應(yīng)采用不需移動(dòng)頸椎的氣管插管操作技術(shù)，插管時(shí)使用一些輔助設(shè)備如可視喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡等可幫助減少頸椎的活動(dòng)，提高氣管插管的成功率［2］，以上技術(shù)在不同程度上解決了不少困難插管病例，在臨床上得到了廣泛使用。

光棒(light wand)是近年出現(xiàn)的一種新型輔助插管工具，它是一根可彎曲的金屬導(dǎo)管，其前端裝有燈泡，尾部為電池及開(kāi)關(guān)。插管時(shí)，先將氣管導(dǎo)管套在光棒上，根據(jù)人體口咽部的解剖結(jié)構(gòu)，將光棒/導(dǎo)管前端4～7 cm折彎成合適(J)的形狀。插管時(shí)，患者取平臥位，可在表面麻醉或全身麻醉后，將其置入口內(nèi)，利用頸部軟組織透光度不同引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，為盲探下氣管插管提供了可視指標(biāo)，因而能有效的提高插管成功率。光棒插管時(shí)，其折彎形狀與口咽腔結(jié)構(gòu)曲線一致，不需要頭頸部配合，只要在環(huán)甲膜處見(jiàn)到光斑，即可順利將氣管導(dǎo)管推入氣管內(nèi)。因有明確的可視性指標(biāo)指示，光棒插管有較高的成功率，不僅可用于常規(guī)插管，同時(shí)由于其可依據(jù)患者上氣道具體情況進(jìn)行塑性，對(duì)困難氣道諸如:張口受限、后仰困難、頸椎損傷等患者有傳統(tǒng)喉鏡無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

本組40例頸椎損傷患者，喉鏡組平均插管時(shí)間明顯較光棒組延長(zhǎng)，一次插管成功率光棒組95%，喉鏡組75%，光棒組19例患者在光棒良好塑性的前提下一次插管成功，1例調(diào)整光棒前端曲度再次嘗試完成插管。喉鏡組15例患者首次直視下即可完成插管，4例需調(diào)整頸部后仰角度或解除頸托完成插管，1例則經(jīng)多次嘗試無(wú)果后改用纖支鏡完成插管。血流動(dòng)力學(xué)方面，兩組患者對(duì)比，T1及T3兩點(diǎn)血壓及心率未見(jiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T2即刻血壓及心率波動(dòng)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因，可能是光棒輔助插管對(duì)咽喉部刺激不如喉鏡直視下強(qiáng)烈，光棒置入動(dòng)作較輕柔，可沿口腔正常生理曲度前行，若前端彎曲角度合適時(shí)多數(shù)患者可直接進(jìn)入聲門(mén)內(nèi)，過(guò)程類(lèi)似于經(jīng)鼻盲探氣管插管，對(duì)患者張口度、頸部后仰等較喉鏡要求低，不需過(guò)多進(jìn)行調(diào)整。處理的關(guān)鍵在于插管時(shí)患者頭位的擺放及光棒前端J型彎曲角度的預(yù)置，可在插管前依據(jù)患者聲門(mén)及下頜位置關(guān)系試將光棒塑性，以求提高插管成功率。喉鏡組多數(shù)患者插管時(shí)需保持頸部制動(dòng)，對(duì)操作者插管技術(shù)要求較高，如遇聲門(mén)顯露困難時(shí)可能需要將頸部后適當(dāng)后仰，對(duì)骨折不穩(wěn)定或術(shù)前已合并頸髓損傷患者有一定危險(xiǎn)，或至損傷加重。

光棒插管較傳統(tǒng)喉鏡插管相比具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是張口困難、頸部后仰受限或制動(dòng)患者更具意義，普通麻醉醫(yī)師經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)短期內(nèi)即可掌握，對(duì)于日常困難氣道患者可作為氣道應(yīng)急措施之一。本次探討的40例頸椎損傷患者氣管插管全麻，光棒組較喉鏡組插管耗時(shí)更短，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，未見(jiàn)插管相關(guān)并發(fā)癥，故值得進(jìn)一步完善并推廣。

［1］ Umamaheswara rao CS.Anaesthetic and intensive care management of traumatic cervical spine injury．Indian J Anaesth，2008，52:13-22．

［2］ Wong DT，IaiK，Chung FF，et al．Cannot intubate-cannot ventilate and diffic ult intubation strategies:results of acanadi-an national survey.Anesth Ana lg，2005，100:1439-1446．

［3］ Bonhomme V，Hans P.Management of the unstable cervical spine:elective versus emergent cases．Current Opinion Anaesth，2009，22:579-585．