單切口加閉合復(fù)位固定治療三踝骨折

安占天 付江平 韓金龍 郝巖 白曉龍

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而三踝骨折又是其中較為嚴(yán)重的類型。筆者自2006年5月至2010年5月采用后外側(cè)單切口加閉合復(fù)位經(jīng)皮固定治療三踝骨折34例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，男21例，女13例;年齡23～65歲，平均40.3歲。左側(cè)19例，右側(cè)15例。致傷原因:交通傷15例，扭傷8例，墜落傷11例，均為閉合性骨折。根據(jù)AO分型為:44-B3.2型(腓骨簡單骨折伴內(nèi)踝骨折伴后側(cè)Volkmann骨塊)21例;44-B3.3型(腓骨粉碎骨折伴內(nèi)踝骨折伴后側(cè)Volkmann骨塊)13例。合并有下脛腓分離19例。傷后至手術(shù)時間2～5 d，平均2.5 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者除X線正側(cè)位片外，均行踝關(guān)節(jié)CT掃描、重建，以了解后踝骨折塊大小、骨折線方向，移位情況及下脛腓分離程度，為手術(shù)方案制定做準(zhǔn)備。

采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，手術(shù)床稍向健側(cè)傾斜。手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行。復(fù)位與固定順序為:外踝-后踝-內(nèi)踝。取腓骨后緣略偏后縱切口，遠(yuǎn)端向下、向前弧形到外踝尖長度依外踝骨折線的高低而定。逐層分離顯露腓骨斷端，予以整復(fù)固定。對于斜形或大骨塊骨折，可先拉一枚螺釘，再選用外踝解剖鋼板或重建鋼板固定。進(jìn)一步分離，將拇長屈肌腱等軟組織拉向內(nèi)側(cè)，顯露踝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊和后踝，切開后予以簡單清理，直視下復(fù)位，用克氏針臨時固定，C型臂X線機(jī)透視，觀察關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，克氏針位置良好，同時可了解下脛腓及內(nèi)踝骨折的變化。經(jīng)克氏針用2～3枚空心螺釘或可吸收螺釘自后外向前內(nèi)方固定。下脛腓有分離的予以擠壓復(fù)位，用1～2枚空心釘或拉力螺釘經(jīng)鋼板孔或鋼板后方，由后向前成20°方向予以固定。然后閉合復(fù)位內(nèi)踝，牽引、屈伸并內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)數(shù)次，自內(nèi)踝尖掌握方向經(jīng)皮穿入1～2枚克氏針，透視滿意后擰入空心螺釘或可吸收螺釘。

1.3 術(shù)后處理 本組術(shù)后常規(guī)靜點抗生素1～3 d預(yù)防感染，抬高患肢。不穩(wěn)定者予以石膏中立位固定，第2天鼓勵患者行足趾屈伸功能鍛煉，3 d后行踝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。據(jù)骨折粉碎情況及愈合程度決定負(fù)重時間。下脛腓固定者，建議3個月后或負(fù)重前，局麻下將下脛腓螺釘取出。

2 結(jié)果

本組患者均獲得6～24月隨訪，平均12.4月。無傷口感染，內(nèi)固定松動斷裂，骨折不愈合等并發(fā)癥。僅2例外踝切口延遲愈合，切口分泌物培養(yǎng)為無菌生長，經(jīng)過換藥后均愈合。據(jù)Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)［1］，進(jìn)行療效評定:優(yōu)24例，良7例，可3例，優(yōu)良率91.2%。

3 討論

3.1 手術(shù)要點及注意事項 三踝骨折使踝關(guān)節(jié)的骨及韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均受到了嚴(yán)重的破壞，多伴有距骨的后外側(cè)脫位，是踝關(guān)節(jié)骨折中較為嚴(yán)重的類型，現(xiàn)多傾向于手術(shù)治療。對于后踝，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的觀點是，在X線側(cè)位片上，骨塊大小超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4～1/3及以上的病例則應(yīng)選擇內(nèi)固定［2］。本組患者除X線片外常規(guī)CT檢查。CT能夠清楚顯示后踝骨折塊的部位、大小，對最佳手術(shù)方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義［3］。同時據(jù)CT顯示骨折線方向，確定進(jìn)釘角度。

對于外踝切開復(fù)位，注意的是切口需在腓骨后緣略偏后，以便于顯露后踝。經(jīng)暴露，后踝的復(fù)位一般在直視下的，通過近端斜形骨折線的整復(fù)作為標(biāo)志，踝部遠(yuǎn)端稍作牽引，大多可輕松復(fù)位。透視導(dǎo)針位置良好后，可擰入2～3枚空心螺釘。近些年，可吸收螺釘?shù)氖褂?，免?次取釘?shù)膿p傷，但強(qiáng)度不如鈦釘，據(jù)患者情況可選擇使用。對下脛腓分離者，通過擠壓復(fù)位后，宜用空心螺釘固定，此處需要較大拉力，不建議使用可吸收螺釘。

外、后踝及下脛腓固定之后，踝穴大部分回位，內(nèi)踝處通過手法整復(fù)、牽引、內(nèi)翻、背伸、擠壓等大多可復(fù)位，經(jīng)皮克氏針穿入，透視良好后，擰入1～2枚空心螺釘或可吸收螺釘。如果通過手法整復(fù)后，內(nèi)踝復(fù)位仍不滿意，不應(yīng)強(qiáng)行和反復(fù)復(fù)位，以免加重局部損傷。此時應(yīng)考慮到骨折間是否有軟組織嵌入等原因，在內(nèi)踝骨折線處切開2～3 cm，清理斷端間后，布巾鉗提拉復(fù)位，再固定。本組4例復(fù)位困難，后切小口復(fù)位固定，效果良好。

3.2 單切口閉合復(fù)位經(jīng)皮固定的優(yōu)點 近年來，隨著微創(chuàng)理念在臨床的不斷深入，更小的創(chuàng)傷帶來更好的療效。三踝骨折因暴力大，踝周軟組織損傷重，較以往全切開手術(shù)，單切口閉合復(fù)位經(jīng)皮固定具有優(yōu)勢:①創(chuàng)傷小、出血少，對周圍軟組織影響小，利于恢復(fù)。②可早期手術(shù)。因內(nèi)踝閉合復(fù)位，局部軟組織條件要求不高，挫傷和腫脹中的亦可早期手術(shù)。③僅外踝一個切口，后踝和內(nèi)踝避免再切開，處理也較以往簡單，局部影響小，恢復(fù)快。④閉合復(fù)位可減少骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞，提供了較為理想的組織生物學(xué)環(huán)境［4］，提高骨折愈合率，縮短骨折治療時間。⑤術(shù)后腫脹不明顯，可早期功能鍛煉，有效避免踝關(guān)節(jié)僵硬及骨萎縮等并發(fā)癥。⑥后外側(cè)入路可以完全避免對踝管內(nèi)血管神經(jīng)的干擾，并可以同時提供外踝、后踝及下脛腓聯(lián)合的充分顯露［5］。

總之，單切口加閉合復(fù)位固定治療三踝骨折是一種可用于治療三踝骨折的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小，骨折愈合快，愈合率高，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意的優(yōu)點，臨床取得了較好療效，值得推廣應(yīng)用。

圖1 術(shù)前正位片

圖2 術(shù)前側(cè)位片

圖3 術(shù)前CT片

圖4 術(shù)后正位片

［1］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis．Long-term follow-up with gait analysis．J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:964-975．

［2］ 康建國，孫永青，崔準(zhǔn)，等.踝關(guān)節(jié)后踝骨折內(nèi)固定治療的療效分析.實用骨科雜志，2010，16(9):710-713．

［3］ 朱仲庚，董斌，方鎮(zhèn)洙，等.CT在三踝骨折診療中的應(yīng)用.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(3):269．

［4］ Pallister，Iorweth A.Indirect reduction using a simple quadrilateral frame in the application of distal tibial LCP-technical tips．Injury，2005，36(9):1138-1142．

［5］ 賈斌，張勇，曹國慶，等.后外側(cè)入路在三踝骨折治療中的應(yīng)用體會.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(7):647-648．