中重度宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防在粘連方法的比較

華瓊 武海英

宮腔粘連(intrautererine adhesion IUA)又稱Asherman綜合征，是由各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷所致，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕［1］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transceruix resection of adhesion，TCRA)已成為治療宮腔粘連的常用方法，對(duì)于中重度宮腔粘連的患者，如何預(yù)防形成新的粘連，促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)，使不孕患者獲得受孕的機(jī)會(huì)一直是亟待解決的問(wèn)題。本研究對(duì)河南省人民醫(yī)院80例中重度宮腔粘連患者進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離，術(shù)后采用三種不同方法預(yù)防再粘連，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月在河南省人民醫(yī)院確診為中重度宮腔粘連患者共80例，年齡21～37歲，平均(27.3±3.5)歲，隨機(jī)分為三組，A組25例，術(shù)后放置雙腔球囊管，5 d后拔除宮腔管，每周復(fù)查宮腔鏡，重復(fù)檢查3次，同時(shí)行人工周期治療;B組30例，術(shù)后放置雙腔球囊管，注入防粘連藥，5 d后拔除宮腔管，放置宮內(nèi)節(jié)育器(圓環(huán))，并行人工周期治療;C組25例，術(shù)后放置雙腔球囊管，每周更換宮腔引流管，并給以防粘連藥物應(yīng)用，重復(fù)三次，同時(shí)行人工周期治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。術(shù)前3 h置入米索前列醇400 μg軟化宮腔，全身麻醉，均在B超監(jiān)測(cè)下行TCRA(宮腔粘連分離術(shù))，用針狀電極/環(huán)狀電極切口處理宮腔粘連。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):宮腔形態(tài)基本正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)(開(kāi)口閉合者雙側(cè)宮角可見(jiàn))。

1.2.2 術(shù)后第2天開(kāi)始給以人工周期治療，重度:補(bǔ)佳樂(lè)(戊酸雌二醇)，3 mg，bid，po，共21 d;中度:補(bǔ)佳樂(lè)，3 mg，qd，po，最后 7 d給予安宮黃體酮6 mg，qd，po，序貫治療，共服用3個(gè)周期。

1.2.3 分別于術(shù)后5 d，每次宮腔鏡檢查時(shí)注入幾丁糖預(yù)防粘連形成。

1.2.4 術(shù)后隨訪①分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查宮腔粘連情況。②月經(jīng)改善情況 有效:月經(jīng)恢復(fù)正常/較術(shù)前明顯增多;無(wú)效:手術(shù)前后月經(jīng)無(wú)明顯變化。③術(shù)后1年內(nèi)隨訪患者受孕情況。

2 結(jié)果

三種方法術(shù)后預(yù)防再粘連的效果都很顯著，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但1年內(nèi)妊娠率單純球囊組患者略低于A組，B組;經(jīng)濟(jì)方面:A組每周都要檢查宮腔鏡+注入防粘連藥，花費(fèi)較多;C組每周更換球囊管，感染機(jī)會(huì)增多，有引起缺口壞死，宮頸機(jī)能不全的報(bào)道。B組與其兩種相比，相對(duì)經(jīng)濟(jì)，效果肯定，患者依從性好，受孕率高，可作為宮腔粘連分離防止再粘連的常規(guī)用法。

表1 三組患者療效對(duì)照(例，%)

3 討論

宮腔粘連可分輕、中、重三度。輕度:宮腔粘連﹤1/4;中度:累及1/4～3/4宮腔;重度:累及宮腔﹥3/4［2］。影響預(yù)后的因素與粘連形成的時(shí)間、粘連的程度、粘連的組織學(xué)類型均有關(guān)，以往單純放置IUD，因?yàn)槊娣e有限，置環(huán)后再次粘連率高達(dá)44%。

分離粘連后，內(nèi)膜的修復(fù)需要一定時(shí)間。有報(bào)道，應(yīng)用人工周期可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)［3］。新的粘連形成只需要7-10 d，因此有學(xué)者建議每周做宮腔鏡檢查預(yù)防新的粘連形成一直到不再形成粘連［4］。同時(shí)防粘連藥物的輔助應(yīng)用也可減少粘連的形成［5］。

對(duì)于雙腔球囊管用于術(shù)后擴(kuò)張宮腔預(yù)防宮腔再粘連的有效性，目前已有不少報(bào)道，且療效確切［6］。長(zhǎng)期放置球囊有壓迫止血，防粘連形成的作用，同時(shí)也存在感染，宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)時(shí)間球囊壓迫可能導(dǎo)致內(nèi)膜缺血，影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)［7］。

中重度宮腔粘連是宮腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)，預(yù)防再粘連，解決患者的不孕一直是棘手的問(wèn)題。無(wú)論是球囊管持續(xù)放置時(shí)間，放置節(jié)育環(huán)的時(shí)機(jī)，人工周期的應(yīng)用，防粘連藥物的應(yīng)用，都要靠臨床不斷去摸索，尋找最合適的綜合治療方法。

本實(shí)驗(yàn)研究表明，術(shù)后放置5 d球囊管后，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，同時(shí)給予防粘連藥，人工周期治療與其他兩種相比，不增加感染率，相對(duì)經(jīng)濟(jì)，效果肯定，患者依從性好，受孕率高，可作為宮腔粘連分離防止再粘連的常規(guī)用法。

［1］ Nishi Y，Takeshita T，Asherman syndrome．Nippon Rinsho，2006.supp12:418-421．

［2］ 曹澤毅 .中華婦產(chǎn)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:2403-2406．

［2］ 張莘，張丙忠.補(bǔ)佳樂(lè)用于防止宮腔粘連的療效觀察．中國(guó)婦幼保健，2010，25(4):559-560．

［4］ 左越.中度以上宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防．中國(guó)基層醫(yī)藥，2006，13(8):1265-1266．

［5］ 李紅娟，王雅莉.宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后3種方法預(yù)防再粘連方法的比較．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(10):2434-2455．

［6］ 王比男，張艷清.雙腔球囊子宮造影管聯(lián)合戊酸雌二醇用于重度宮腔粘連分離術(shù)后的臨床療效觀察．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，6．

［7］ Yu D，Wang Y M，cheon J Y，et al.Aaherman syndrome one century later．Fertil steril 2008，89(4):759-779．