預(yù)注地塞米松預(yù)防快速推注米庫(kù)氯銨引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)

范瑋璇 朱 卓 潘晨宇 潘振祥 (吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

米庫(kù)氯銨，又名美維松或美維庫(kù)銨，是臨床上最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥。它與阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨等其他芐異喹啉類非去極化肌松藥一樣，具有劑量依賴性的組胺釋放效應(yīng)，可能繼發(fā)心血管不良反應(yīng)〔1〕。非去極化肌松藥的組胺釋放作用及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是臨床麻醉中的一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題〔2〕。米庫(kù)氯銨由于具有誘導(dǎo)、恢復(fù)迅速、不產(chǎn)生快速耐受、沒(méi)有明顯的蓄積效應(yīng)以及神經(jīng)毒性等優(yōu)點(diǎn)而具有廣闊的應(yīng)用前景。但由于其有組胺釋放的副反應(yīng)，會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，因而，預(yù)防和減少注射米庫(kù)氯銨引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院2012年8月至2013年1月?lián)衿谛蟹切呐K手術(shù)患者100例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ ～Ⅱ級(jí)，其中男56例，女44例，年齡 20～62(43.6±18.2)歲，體重44～68 kg。隨機(jī)分為誘導(dǎo)組和對(duì)照組，每組50例。誘導(dǎo)組與對(duì)照組患者年齡〔(43±3)歲vs(45±4)歲〕、性別(男∶女為29∶21 vs 27∶23)、體重〔(57 ±5)kg vs(60 ±4)kg〕比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均無(wú)藥物和食物過(guò)敏史、哮喘病史、任何抗組胺藥物治療史、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素禁忌證、心臟病病史。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征(SBP、DBP、HR、SpO2)。術(shù)前靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，誘導(dǎo)組于誘導(dǎo)開(kāi)始前5 min靜注地塞米松10 mg，對(duì)照組不注射。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，米庫(kù)氯銨0.25 mg/kg(注射時(shí)間5 s)。全麻誘導(dǎo)氣管插管后接麻醉機(jī)通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者于全麻誘導(dǎo)前5 min(T0)、注射肌松藥前(T1)、注射肌松藥后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)時(shí)，記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR);同時(shí)觀察患者有無(wú)皮膚潮紅、皮膚紅疹及支氣管痙攣等過(guò)敏反應(yīng)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組之間采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR波動(dòng)較大，而誘導(dǎo)組MAP、HR波動(dòng)較小。見(jiàn)表1。兩組患者注射肌松藥后皮膚潮紅發(fā)生率:誘導(dǎo)組〔1例(2%)〕明顯少于對(duì)照組〔12例(24%)〕。兩組均無(wú)支氣管痙攣發(fā)生，皮膚紅疹僅對(duì)照組1例。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s，n=50)

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s，n=50)

與T0比較:1)P＜0.05;與誘導(dǎo)組比較:2)P＜0.05

觀察參數(shù) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min) 誘導(dǎo)組 79.2±15.6 82.4±12.2 87.6±12.4 83.4±15.8 81.5±14.6對(duì)照組 82.1±16.4 86.4±18.1 121.8±16.51)2) 118.3±15.41)2) 103.1±12.31)2)MAP(mmHg) 誘導(dǎo)組 89.8±14.3 92.1±10.3 86.6±7.8 89.2±9.6 90.8±11.6對(duì)照組 88.0±11.9 90.9±12.6 61.5±8.11)2) 70.3±12.11)2) 75.9±12.41)2)

3 討論

米庫(kù)氯銨屬于芐異喹啉類。此類肌松藥引起組胺釋放的機(jī)制可能有:(1)免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)。肌松藥與肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞上特異性IgE抗體結(jié)合，使肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒，誘發(fā)Ⅰ型(速發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)，釋放組胺等。(2)化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)。肌松藥直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞，使其脫顆粒，誘發(fā)組胺釋放，發(fā)生過(guò)敏樣反應(yīng)。其機(jī)制與藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、濃度、注藥速度、病人狀況以及靶器官的敏感性等有關(guān)〔3〕。

研究發(fā)現(xiàn)，組胺釋放是肌松藥引起血流動(dòng)力學(xué)改變的因素。生理狀態(tài)下體內(nèi)僅有少量組胺釋放(＜1 ng/ml)，參與循環(huán)的局部調(diào)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些過(guò)程，并不引起不良反應(yīng)。當(dāng)血中組胺濃度＞1～2 ng/ml時(shí)，可引起皮膚及全身反應(yīng)。組胺對(duì)心血管系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為組胺作用于H1和H2受體而引起廣泛的周圍血管擴(kuò)張。回心血量減少，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮導(dǎo)致通透性增加;循環(huán)血量減少，引起血壓下降，甚至心臟停搏。組胺還通過(guò)興奮心臟H2受體和刺激腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，對(duì)心肌產(chǎn)生正性變力、變時(shí)作用，使 HR增快30%〔4〕。

有研究顯示，米庫(kù)氯銨具有劑量依賴性的組胺釋放效應(yīng)，其釋放效應(yīng)與劑量和推注速度有極大的相關(guān)性。當(dāng)單次劑量＞2倍ED95時(shí)容易誘發(fā)組胺釋放，并可能繼發(fā)心血管副反應(yīng)。0.25 mg/kg米庫(kù)氯銨靜注會(huì)使血漿組胺濃度較基礎(chǔ)值升高1倍。當(dāng)增加藥量或快速靜注時(shí)會(huì)刺激肥大細(xì)胞興奮，組胺釋放增加，引起外周血管擴(kuò)張，臉面部潮紅和反射性心動(dòng)過(guò)速，血壓下降〔1〕。但組胺釋放具有自限性，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響一般無(wú)需干預(yù)即可自行恢復(fù)。本研究以約3倍ED95的劑量和5 s的快速推注速度誘發(fā)組胺釋放，同時(shí)以組胺釋放的自限性保證實(shí)驗(yàn)的安全性，在此基礎(chǔ)上觀察地塞米松對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果表明，在快速注射米庫(kù)氯銨之前預(yù)注地塞米松能有效地減輕米庫(kù)氯銨對(duì)循環(huán)的影響，且利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少皮膚潮紅、皮膚紅疹及支氣管痙攣等副反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)米庫(kù)氯銨在臨床開(kāi)展應(yīng)用具有一定的臨床意義。預(yù)注地塞米松配合小劑量肌松藥預(yù)注、分次注射、放慢靜注速度、提前靜注抗組胺藥物或加速補(bǔ)液等其他措施可以更大程度上削弱或避免米庫(kù)氯銨的心血管副作用，從而取得更好的臨床效果。

1 魯顯福，曾因明.米庫(kù)氯銨的過(guò)去、現(xiàn)在與未來(lái)〔J〕.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010;31(5):423-6.

2 劉 威，聞大翔，杭燕南，等.四種中時(shí)效非去極化肌松藥組胺釋放作用的研究〔J〕.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003;23(5):445-8.

3 馬亞利，郭慶奪，李 睿，等.靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨對(duì)全麻患者的組胺釋放作用〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2009;29(1):89-90.

4 Rosow CE，Basta SJ，Savarese JJ，et al.Correlation of cardiovascular effects with increases in plasma histamine〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol，1980;53(3):S270.