慢性腎功能不全對(duì)老年冠心病患者病變嚴(yán)重程度的影響

謝 偉 黃文軍 王明建 劉俊明 (新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002)

慢性腎功能不全(CKD)和冠心病是老年人的常見病，既往大量研究〔1〕表明CKD患者更容易合并冠心病，且會(huì)加重冠心病患者的病變嚴(yán)重程度。但究竟CKD如何影響老年人冠心病的發(fā)病率及嚴(yán)重程度，目前罕有報(bào)道。本研究探討不同嚴(yán)重程度CKD與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 收集新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科2002年4月至2012年12月行診斷性冠狀動(dòng)脈造影的老年(≥60歲)疑診冠心病患者，符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:(1)首次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影并有明確的造影結(jié)果;(2)除外既往有明確急性心肌梗死、曾行冠狀動(dòng)脈介入或搭橋治療者;(3)除外風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病等器質(zhì)性心臟疾病;(4)排除急性腎功能不全患者。

1.2 方法 由專門負(fù)責(zé)人員詳細(xì)記錄患者吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常、腦血管病史、肥胖等臨床資料，并對(duì)患者入院后的血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及血尿酸等檢驗(yàn)指標(biāo)做好記錄。依據(jù)CKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，通過腎小球?yàn)V過率(eGFR)水平將患者按腎功能損害程度分成正常、輕度、中度、重度四種。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕冠狀動(dòng)脈的四支主支血管(左主干、左前降支、右冠狀動(dòng)脈和左回旋支)中任何一支狹窄程度≥50%，即可診斷為冠心病。

1.3.2 冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)評(píng)定〔4〕以冠狀動(dòng)脈造影顯示病變累及左前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈的支數(shù)來評(píng)定，以管腔直徑狹窄≥50%為狹窄標(biāo)準(zhǔn)，可分為1支、2支和3支病變組(病變累及左主干時(shí)，可視為左前降支和左回旋支2支病變)。

1.3.3 采用Gensini積分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)定〔5〕對(duì)冠狀動(dòng)脈血管腔狹窄程度實(shí)施定量評(píng)分。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≤25%(1分)，26% ～50%(2分)，51% ～75%(4分)，76% ～90%(8分)，91% ～99%(16分)，100%(32分);不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄程度依據(jù)Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)系數(shù)評(píng)定;各分支積分之和為每例患者冠狀動(dòng)脈狹窄的積分。

1.3.4 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期準(zhǔn)則〔6〕估算的eGFR的計(jì)算采用適合中國人的改良MDRD方程估算公式。eGFR(ml·min－1·1.73 m－2)＞90為腎功能正常(CKD 1期);60～89為腎功能輕度降低(CKD 2期);30～59為腎功能中度降低(CKD 3期);＜29為腎功能重度降低(CKD 4～5期)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，采用單因素方差分析One-Way ANOVA對(duì)多均數(shù)進(jìn)行比較，采用多元線性回歸分析及二分類多因素Logistic回歸分析(采用前進(jìn)法)評(píng)估各危險(xiǎn)因素及相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 入選病例一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者668例，其中經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病495例(74.1%)，非冠心病組173例(25.9%)。兩組患者年齡和體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。冠心病組患者男性比例更高(χ2=10.807，P＜0.001)，吸煙、高血壓、心絞痛和糖尿病史發(fā)生率均顯著高于非冠心病組(χ2=4.671，5.023，4.984，5.694，均 P ＜0.001)，且冠心病組患者eGFR水平低于非冠心病組患者(P＜0.001)。依據(jù)eGFR水平將冠心病組患者分為冠心病不合并CKD和冠心病合并CKD兩組。與冠心病不合并CKD組比較，合并CKD的冠心病患者年齡(P=0.033)更大、高血壓(P=0.034)及心絞痛(P=0.008)的發(fā)病率更高。見表1。

2.2 冠心病合并不同分期CKD患者病變嚴(yán)重程度比較 與eGFR正常組冠心病患者比較，CKD組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度更嚴(yán)重(P＜0.001)，表現(xiàn)為患者平均病變支數(shù)更多(P=0.019)、3支病變率顯著增高(P＜0.001)、Gensini積分顯著增多(P＜0.001)。與eGFR正常組比較，不同CKD分期患者平均病變支數(shù)更多(P＜0.001)，3支病變率顯著增高(P＜0.001)，Gensini積分顯著增多(P＜0.001)。見表2。

表1 冠心病及冠心病合并CKD患者比較(±s)

表1 冠心病及冠心病合并CKD患者比較(±s)

與非冠心病組比較:1)P＜0.001;與冠心病不合并CKD組比較:2)P＜0.05

項(xiàng)目 非冠心病組(n=173)冠心病組(n=495)冠心病不合并CKD組(n=173)合并CKD組(n=322)年齡(歲) 67.2±5.2 68.7±5.6 67.8±5.4 69.2±5.62)男性〔n(%)〕 84(48.6)311(62.8)1)110(63.6)201(62.4)女性〔n(%)〕 89(51.4)184(37.2)1)63(36.4)121(37.6)體重指數(shù)(kg/m2) 25.2±3.1 24.5±2.9 23.9±3.0 24.7±2.9吸煙史〔n(%)〕 35(21.3)186(38.5)1)66(39.5)120(38.0)高血壓〔n(%)〕 104(61.5)366(74.7)1)121(71.2)245(76.6)2)心絞痛〔n(%)〕 45(19.3)397(80.5)1)133(76.9)264(82.5)2)糖尿病〔n(%)〕 21(12.8)143(29.4)1)50(29.6) 93(29.3)eGFR(ml·min－1·1.73 m－2)92.2 ±24.8 86.6 ±35.21)120.0 ±39.969.2 ±13.52)

表2 冠心病合并不同分期CKD患者病變嚴(yán)重程度比較(±s)

表2 冠心病合并不同分期CKD患者病變嚴(yán)重程度比較(±s)

P1為正常組與CKD組比較;P2為eGFR正常、輕度、中度、重度CKD分期四組間比較

項(xiàng)目eGFR正常組(n=173)CKD組(n=322)不同CKD分期輕度(n=185) 中度(n=103) 重度(n=34)P1，P2值3支病變(%) 13.4 24.9 19.7 31.2 35.6 ＜0.001，＜0.001病變支數(shù) 1.06±1.31 1.38±1.03 1.24±1.13 1.74±1.12 2.10±0.32 0.019，＜0.001 Gensini積分 28.32±30.3 38.67±32.4 33.05±34.7 37.30±25.8 42.35±20.8 ＜0.001，＜0.001

2.3 影響Gensini積分的相關(guān)因素分析 將患者的Gensini積分作為因變量，選擇年齡、性別、肥胖、吸煙史、高血壓病史、心絞痛史、糖尿病史和CKD分期等因素為自變量，多元線性回歸分析結(jié)果表明Gensini積分與CKD分期(β=0.173;95%CI:1.319～3.345;P＜0.001)、高血壓(β=0.093;95%CI:1.435～2.936;P＜0.001)和糖尿病(β=0.102;95%CI:6.215～9.217;P＜0.001)獨(dú)立相關(guān)。

2.4 CKD是造影診斷冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 采用二分類多因素Logistic回歸對(duì)冠狀動(dòng)脈造影診斷進(jìn)行分析，選擇各危險(xiǎn)因素為自變量，結(jié)果顯示:CKD與造影診斷冠心病存在顯著關(guān)聯(lián)。見表3。

表3 冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來CKD在冠心病中的發(fā)生、發(fā)展得到越來越多的關(guān)注，兩種疾病間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。CKD尤其是終末期腎臟病患者，冠心病發(fā)病率和死亡率明顯增加已得到共識(shí)〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素(如高血壓病史、高脂血癥、糖尿病病史、吸煙等危險(xiǎn)因素)在CKD患者中仍然具有重要的預(yù)測(cè)意義〔8〕。CKD患者高血壓對(duì)冠心病的影響可能較健康人群更加嚴(yán)重，CKD患者也存在同型半胱氨酸增高、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝紊亂及炎癥標(biāo)記物升高，同時(shí)合并鈣磷代謝異常，這些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致血管重構(gòu)和順應(yīng)性明顯降低，與促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)〔9〕。

目前，對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)價(jià)在國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的Gensini積分法定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈的病變程度，該積分法同時(shí)對(duì)各病變血管的狹窄程度及不同分支和部位對(duì)心肌供血影響的差異進(jìn)行評(píng)估，可對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀和全面的評(píng)估。在本研究中，冠心病患者病變嚴(yán)重程度隨著腎功能降低程度而增加，且伴隨著Gensini積分呈顯著的升高，這與既往的報(bào)道〔10〕一致。

與既往的研究報(bào)道相似〔11〕，本研究表明合并CKD冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變程度更嚴(yán)重，表現(xiàn)為患者冠脈血管病變支數(shù)更多，這可能解釋了CKD合并冠心病的患者預(yù)后較差的原因。研究表明引起冠心病的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、CKD嚴(yán)重程度、高血壓、糖尿病、吸煙史及體重指數(shù)等因素〔12〕。本研究結(jié)果表明冠心病的發(fā)病與CKD分期、高血壓病史及糖尿病史密切相關(guān)。其次，采用多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明冠心病的發(fā)病與CKD分期、性別、高血壓及糖尿病有關(guān)，這些與以往的研究結(jié)果相一致。

綜上，腎功能降低是冠心病病變的重要危險(xiǎn)因素，腎功能降低與冠狀動(dòng)脈狹窄程度獨(dú)立相關(guān)，且CKD是冠心病發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素。因此，CKD是老年冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)冠心病患者的監(jiān)測(cè)具有重要意義。

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