256例大腸異常隱窩灶的內(nèi)鏡與病理特征分析

韓 明，郭 文，文劍波，文 萍，龔 敏，李 興，賴麗霞，付云輝，劉立璽，唐 琳，徐林芳，王桂良

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510515;2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院

異常隱窩灶 (aberrant crypt foci，ACF)是否為大腸癌假定的前體仍存在爭議。盡管有證據(jù)表明ACF傾向于癌前期病變，但仍有不同意見。目前ACF的診斷主要依靠內(nèi)鏡檢查和病理活檢，國內(nèi)對其相關(guān)文獻報道較少，現(xiàn)對我院256例大腸異常隱窩灶的資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2011年8月-2012年3月就診于江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院準備接受結(jié)腸鏡檢查的患者400例，排除腸道準備差、直腸切除、感染性腸病、炎癥性腸病患者30例，入組患者共370例。所有入選患者均同意并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1.2 內(nèi)鏡檢查 所有內(nèi)鏡操作均由同一內(nèi)鏡醫(yī)生執(zhí)行，使用Olympus CF-H260AZI內(nèi)鏡，內(nèi)鏡檢查前常規(guī)給予藥物進行腸道準備(復(fù)方電解質(zhì)液)。按照常規(guī)進鏡到達回盲部后退鏡，退鏡至距肛門25～30 cm時開始進行觀察至直腸末端。在距肛門25～30 cm以下先予蒸餾水沖洗黏膜，后噴灑0.4%靛胭脂染色;噴灑10～15 ml后吸凈殘存染液再進行觀察。記錄病變發(fā)現(xiàn)部位、ACF數(shù)量(根據(jù)直腸ACF數(shù)目將患者分級，0個為0級，1～5個為Ⅰ級，6～10個為Ⅱ級，＞10個為Ⅲ級)?；顧z標本均送病理檢查。

1.3 ACF診斷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)懷疑ACF病灶時，即對病變行染色后放大內(nèi)鏡觀察，符合ACF內(nèi)鏡特點即內(nèi)鏡診斷ACF并行活檢證實。ACF內(nèi)鏡標準［1］為:隱窩擴大，表面橢圓形或裂隙狀，較周邊黏膜略隆起。ACF病理診斷參照標準［2］:(1)增生不伴異型性:腺管輕度擴大，上皮層正常;(2)輕度異型增生:杯狀細胞數(shù)量正?；蜉p度減少，胞核略增大，拉長，排列稍擁擠，細胞無明顯多形性，核分裂數(shù)正?；蚵杂性龆?(3)中度異型增生:形態(tài)學(xué)表現(xiàn)介于輕度與重度異型增生之間;(4)重度異型增生:核極性喪失，復(fù)層化，并擴展至細胞腺腔面，核明顯增大，延長，深染，核分裂多見，杯狀細胞數(shù)量銳減或完全消失。所有病理切片均經(jīng)2位高年資病理醫(yī)師獨立診斷，如意見不一致，則由第3位高年資病理醫(yī)師診斷，以多數(shù)人意見為準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.00統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，運用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACF分布及患病率情況 本研究對象中ACF總的患病率為 69.19%，異型增生 ACF患病率為10.54%。正常黏膜組(特指無結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌組)、增生性息肉組、腺瘤組、結(jié)腸癌組ACF患病率分別為 58.21%、78.18%、82.05%、88.89%，異型增生ACF 患病率分別為 2.99%、9.09%、12.82%、50.00%(見表1)。

表1 正常黏膜組、增生性息肉組、腺瘤組、結(jié)腸癌組間ACF分布及患病率Tab 1 The morbidity rates of ACF in groups of normal colon mucosa，hyperplastic polyp，adenoid tumor，carcinoma

2.2 ACF的有無與各種結(jié)直腸病變發(fā)生率的關(guān)系無ACF組，增生性息肉的發(fā)生率為10.53%，而有ACF組為16.8%，OR(95%CI)為 2.234(1.258 ～3.365)，χ2=12.36，P=0.001，即有 ACF 可預(yù)示增生性息肉的發(fā)生率顯著增加;無 ACF組，腺瘤的發(fā)生率為12.58%，而有 ACF 組為25.0%，OR(95%CI)為2.268(1.425 ～3.458)，χ2=13.65，P=0.001，即有 ACF 可預(yù)示腺瘤的發(fā)生率顯著增加;無ACF組，結(jié)直腸癌的發(fā)生率為3.51%，而有 ACF組為12.5%，OR(95%CI)為 2.314(1.298 ～4.217)，χ2=7.231，P=0.005，即有ACF可預(yù)示結(jié)直腸癌的發(fā)生率顯著增加。即遠端結(jié)腸有ACF可預(yù)示增生性息肉、腺瘤、結(jié)直腸癌的發(fā)生率顯著增加。

2.3 比較不同數(shù)目級ACF在增生性息肉組、腺瘤組及大腸癌組的發(fā)生率 應(yīng)用卡方檢驗得出，增生性息肉在0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級ACF組的發(fā)生率分別為10.53%、13.21%、20.73%及 17.65%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意(P=0.002);腺瘤在0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級 ACF組的發(fā)生率分別為 12.28%、17.92%、28.05%及 32.35%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000);大腸癌在0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級 ACF組的發(fā)生率分別為 3.51%、7.55%、15.85%及16.18%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，見表2)。

表2 三級ACF在正常黏膜組、增生性息肉組、腺瘤組、結(jié)腸癌組間分布［例數(shù)(%)］Tab 2 The distribution of three levels of ACF in groups of normal colon mucosa，hyperplastic polyp，adenoid tumor，carcinoma［n(%)］

3 討論

自從1986年Bird［3］在動物模型中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸ACF后，它成為了研究熱點之一，人們對它的組織學(xué)、流行病學(xué)特點以及內(nèi)鏡下的形態(tài)等做了一系列的探討。本文得出在結(jié)腸鏡檢查人群中遠端結(jié)腸ACF檢出率為69.19%，與既往文獻［4-7］使用HMCC體內(nèi)對直腸ACF報道的腸道ACF檢出率為15% ～100%，大部分在60%以上相符。本組研究對象得出異型增生ACF檢出率為 10.54%，與黃麗韞等［8］報道的 13.1%相近。說明異型增生ACF在結(jié)腸鏡檢查人群中并不少見，應(yīng)引起關(guān)注。考慮不同研究中結(jié)果差異的原因可能主要與以下因素有關(guān):(1)不同研究對象人種、年齡、性別分布及病變分類構(gòu)成等存在差異;(2)不同研究間采用不同染色劑;(3)結(jié)腸或直腸染色長度不同;(4)ACF識別標準存在差異，一些研究中將內(nèi)鏡下識別ACF作為研究終點，而一些是以病理證實為ACF為準。本組研究對象為結(jié)腸鏡檢查人群中隨機選擇研究對象，而且以病理證實為ACF為標準，數(shù)據(jù)具有一定代表性。

關(guān)于 ACF與結(jié)腸腫瘤的關(guān)系，既往許多研究［4-5，9-10］觀察到正常結(jié)腸、腺瘤和結(jié)腸癌患者的直腸ACF患病率和數(shù)目有逐步遞增現(xiàn)象。Hurlstone等［4］檢測正常結(jié)腸、扁平腺瘤、扁平癌的直腸ACF的發(fā)生率和數(shù)目。隨著患者組織學(xué)改變嚴重性增加異型增生ACF也顯著增加，且ACF的數(shù)量與腺瘤類型和數(shù)量明顯相關(guān)。Bouzourene等［11］報道進展期腫瘤ACF計數(shù)更高，其中 CRC患者有更多異型增生 ACF。Sakai等［6］報道在普通組、腺瘤組和CRC組ACF的發(fā)生率分別為64%、88%和95%，且ACF數(shù)量平均分別為3.6、6.2、10.1。但也有不同報道，Mutch 等［12］從一項癌癥篩查計劃的10個中心中選取4個開展了一項ACF發(fā)病率及危險因素的研究，將214個無腺瘤者、163個有非進展型腺瘤者、128個有進展型腺瘤者ACF發(fā)病率分析后得出ACF的發(fā)生率和數(shù)量與腺瘤史無相關(guān)性，其結(jié)果提示需注意利用ACF作為大腸癌替代標記物的風(fēng)險。本文得出在正常黏膜組、增生性息肉組、腺瘤組、結(jié)腸癌組ACF患病率分別為58.21%、78.18%、82.05%、88.89%。異型增生 ACF患病率分別為2.99%、9.09%、12.82%、50%。異型增生 ACF 患病率隨著患者組織學(xué)改變嚴重性增加，而且隨著患者ACF數(shù)目增加，腺瘤、結(jié)直腸癌的發(fā)生率也顯著增加。ACF的有無與各種結(jié)直腸病變發(fā)生率的關(guān)系通過分層分析得出遠端結(jié)腸有ACF可預(yù)示增生性息肉、腺瘤、結(jié)直腸癌的發(fā)生率顯著增加。所以本文支持ACF可以作為結(jié)腸腫瘤潛在生物學(xué)標志物的觀點，ACF可能是結(jié)腸腺瘤和結(jié)直腸癌的獨立預(yù)測因素。

本研究的局限性在于，研究對象為進行結(jié)腸鏡檢查的人群，而非普通人群，由于對ACF的診斷必須以結(jié)腸鏡檢查為前提，而國內(nèi)醫(yī)療資源的限制，此項檢查尚難以普及至社區(qū)人群。另本研究未對所有存在的ACF病灶活檢，所得出異型增生ACF患病率可能偏低，但對每個ACF病灶活檢可能帶來出血等風(fēng)險，不適合大規(guī)模調(diào)查。

綜上所述，異常隱窩灶是常見結(jié)腸鏡鏡下病變，異型增生ACF病變并不少見。ACF可能是結(jié)腸腺瘤和大腸癌的獨立預(yù)測物。

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