網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量和低色素紅細(xì)胞百分比檢測在孕婦缺鐵性貧血篩檢中的作用

蔡 眉，費(fèi)新娣

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院，上海 200030)

妊娠早期貧血會(huì)引起胎盤激素的釋放，例如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇(cortisol)，繼而引發(fā)子宮收縮并阻斷胰島生長素(IGF)的釋放，IGF是胎兒生長發(fā)育重要的合成代謝激素。貧血和缺氧也可影響胎盤的生長發(fā)育，例如非正常的胚胎滋養(yǎng)層入侵和組織缺氧因子(HIF)的釋放[1]。

貧血患者循環(huán)血量的減少而導(dǎo)致早產(chǎn)、低體重兒出生率增高或最終增加產(chǎn)后輸血的幾率[2]。妊娠早期貧血以缺鐵性貧血(IDA)最常見。骨髓鐵染色是診斷鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，但具創(chuàng)傷性且存在取樣誤差，不易被孕婦本人及家屬接受[3]，臨床上對于缺鐵的篩查，傳統(tǒng)方法主要依賴于常規(guī)血液學(xué)參數(shù)和鐵代謝指標(biāo)，但是鐵蛋白等生化指標(biāo)的檢測較昂貴、費(fèi)時(shí)，影響因素較多，結(jié)果具有一定的局限性。近年來，隨著全自動(dòng)血液分析系統(tǒng)的不斷更新，具備網(wǎng)織紅細(xì)胞(RET)流式細(xì)胞儀法可檢測網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(CHr)和低色素性紅細(xì)胞百分率(Hypo%)。CHr的檢測被認(rèn)為是早期診斷鐵缺乏敏感、特異的指標(biāo)，而國內(nèi)對Hypo%的研究較少，我們在結(jié)合傳統(tǒng)IDA診斷指標(biāo)的基礎(chǔ)上，對CHr和Hypo%進(jìn)行重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)以探討兩者在單獨(dú)及聯(lián)合試驗(yàn)中對IDA的診斷意義。

材料和方法

一、研究對象

研究對象為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院2008年10月至2009年1月門診產(chǎn)科初診孕婦(孕周12～16周)，在本院均經(jīng)心電圖、B超、實(shí)驗(yàn)室檢查無異常者(肝、腎功能、血糖正常，甲、乙、丙、戊肝炎病毒指標(biāo)陰性、抗體除外，血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)(4.0～10.0)×109/L且中性粒細(xì)胞百分比50% ～70%，血小板(PLT)計(jì)數(shù)(100～300)×109/L，年齡21～40歲。

1.貧血組 貧血患者Hb＜110 g/L為238例。其中:(1)IDA孕婦組(妊娠期Hb＜110 g/L和血清鐵＜10.7 μmol/L的孕婦):78例。妊娠期IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)及《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版):Hb＜110 g/L、血清鐵(SI)＜10.7 μmol/L及外周血涂片見紅細(xì)胞(RBC)有小細(xì)胞低色素性改變，具有明確的缺鐵原因。排除基礎(chǔ)性疾病及腫瘤等慢性貧血患者;(2)非IDA孕婦組(妊娠期Hb＜110 g/L和SI≥10.7 μmol/L):160 例。

2.正常孕婦組 妊娠期 Hb≥110 g/L，SI≥10.7 μmol/L 共 100 例。

二、實(shí)驗(yàn)方法

1.血標(biāo)本采集和處理 (1)乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血:用抗凝劑EDTA-K2真空試管(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格13×75 mm)空腹采集靜脈全血2 ml，EDTA-K2濃度為1.8 ～2.2 mg/mL，輕輕顛倒混勻8～10 次;室溫3 h內(nèi)完成全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及CHr測定;余樣6 h內(nèi)以Hb及 SI對IDA的臨界值制備血涂片;(2)血清:用無添加的真空試管(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格13×100 mm)空腹采集靜脈全血5 mL，置室溫 1.5～2 h完全凝固后，以 3500～4000×g離心5 min，分離血清，6 h完成血清鐵的測定。

2.檢測儀器和試劑 (1)ADVIA2120血液分析儀(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司生產(chǎn));標(biāo)準(zhǔn)品(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司生產(chǎn))、質(zhì)控品(上海市臨床檢驗(yàn)中心質(zhì)控品及儀器配套全血五分類質(zhì)控品)和配套試劑(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司生產(chǎn));(2)日立7180全自動(dòng)生化儀(日本日立公司生產(chǎn))，標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品(美國德靈診療用品公司生產(chǎn));SI試劑盒(英國朗道 RANDOX公司生產(chǎn));(3)瑞-吉(Wright-Giemsa)染色液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供);(4)光學(xué)顯微鏡:OLYMPUS光學(xué)顯微鏡，型號CX-41(日本奧林巴斯集團(tuán)提供)。

3.檢測方法 (1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及CHr測定:ADVIA2120血液分析儀每半年由廠家統(tǒng)一校準(zhǔn)，并進(jìn)行校準(zhǔn)驗(yàn)證;在校準(zhǔn)有效期內(nèi)參加上海市臨床檢驗(yàn)中心的全市室間質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果合格。每日檢測臨床標(biāo)本前采用上海市臨床檢驗(yàn)中心及儀器配套質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，標(biāo)本嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行檢測。對于儀器報(bào)警、檢測結(jié)果有各種異常的標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)測定，必要時(shí)鏡檢復(fù)核。各項(xiàng)血細(xì)胞檢測參數(shù)包括CHr、RBC、Hb、Hypo%、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(Ret%);(2)SI測定:日立7180全自動(dòng)生化儀每年由廠家統(tǒng)一校準(zhǔn)，并進(jìn)行校準(zhǔn)驗(yàn)證;在校準(zhǔn)有效期內(nèi)參加上海市臨床檢驗(yàn)中心的全市室間質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果合格。每日檢測臨床標(biāo)本前采用高、低兩質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制。標(biāo)本嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行檢測;(3)血涂片檢查:具有臨床檢驗(yàn)中級任職資質(zhì)并在血常規(guī)崗位超過10年的工作人員，按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)的要求以抗凝全血制備1張良好的血涂片，進(jìn)行瑞特染色，自然干燥后用高倍鏡(必要時(shí)油鏡)觀察RBC形態(tài)，統(tǒng)計(jì)低色素小紅細(xì)胞的百分比(約觀察500個(gè)RBC)。參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)的標(biāo)準(zhǔn)，以RBC大小不均，小細(xì)胞為主，有明顯的中心淡染區(qū)擴(kuò)大來判斷異常RBC的形態(tài)和數(shù)量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、全血RBC參數(shù)測定結(jié)果

IDA 組的 RBC、Hb、Hypo%、MCV、MCHC、MCH、RDW與非IDA組和正常孕婦組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。非IDA組Hypo%、MCH、Hb與正常孕婦組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);其余項(xiàng)目2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 3組RBC參數(shù)檢測結(jié)果比較

二、各組CHr、Ret%及SI結(jié)果比較

IDA組的CHr、SI均低于非IDA組及正常孕婦組(P＜0.001);非IDA組3項(xiàng)指標(biāo)與正常孕婦組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ret%3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組CHr、SI和Ret%檢測結(jié)果比較

三、各參數(shù)不同臨界值對IDA的診斷效率

按照《婦產(chǎn)科學(xué)》國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)及《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第 3版)選擇 CHr、Hypo%、RDW、MCV、MCH臨界值并計(jì)算各參數(shù)對IDA的診斷效率。結(jié)果顯示在CHr＜29.0 Pg對IDA的診斷靈敏度為81%，特異性93%，診斷效率89.3%;在Hypo%≥6%分別為78%和95%，診斷效率為89.5%，略高于CHr。同時(shí)符合兩者條件時(shí)靈敏度72%，而特異性高達(dá)99%，大大提高診斷的準(zhǔn)確性。MCV、MCH、RDW三者靈敏度均明顯低于CHr和Hypo%。診斷特異性除RDW外，其余參數(shù)與CHr和Hypo%無差異。CHr的臨界值越低，其靈敏度越低，特異性越高;Hypo%的臨界值越高，其靈敏度越低，特異性越高，在Hypo%≥8%時(shí)其特異性達(dá)到100%。

四、血涂片檢查結(jié)果

選擇 Hb＜110 g/L 和 SI＜10.7 μmol/L 的標(biāo)本共100例，用高倍鏡(必要時(shí)油鏡)觀察RBC形態(tài)，其中有78例標(biāo)本鏡下顯示RBC形態(tài)明顯大小不均，小細(xì)胞為多見，約占40% ～85%且有明顯的中心淡染區(qū)擴(kuò)大，此78例定為IDA組;選擇Hb＜110g/L和 SI≥10.7μmol/L的標(biāo)本共 170例，其中160例鏡下RBC形態(tài)無明顯異常，余下10例鏡下RBC形態(tài)大小不一，此160例定為NIDA 組;選擇 Hb≥110g/L 和 SI≥10.7μmol/L的標(biāo)本共100例，鏡下RBC形態(tài)均無明顯異常，此100例為正常對照組。

五.ROC曲線

以靈敏度為縱坐標(biāo)，特異性為橫坐標(biāo)，給出了各種參數(shù)在曲線下的面積(W)和標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)。ROC曲線面積最大者為Hypo%，W=0.933，標(biāo)準(zhǔn)誤 SE=0.019，P ＜ 0.0001;其次為 CHr，W=0.929，標(biāo)準(zhǔn)誤 SE=0.019，P ＜0.0001;MCV 為 W=0.911，SE=0.021，P ＜ 0.0001;MCH、MCV、RDW 均為 W=0.778，SE=0.031，P ＜ 0.0001，ROC曲線見圖1～2。

圖1 CHr、MCV、MCH 診斷孕婦IDA的ROC曲線分析

圖2 Hypo%、RDW診斷孕婦IDA的ROC曲線分析

討 論

IDA的定義是正常人體內(nèi)的儲存鐵缺乏或超出需求引起的血細(xì)胞容積持續(xù)性降低而導(dǎo)致的Hb濃度下降，屬小細(xì)胞低色素性貧血，是最常見的營養(yǎng)缺如之一[4]。妊娠期IDA是由于胎兒生長發(fā)育及妊娠期血容量的增加，對鐵的需要量增加，孕婦對鐵攝取不足或吸收不良所引起。正常成年婦女體內(nèi)鐵總量在2～2.5 g，一般儲存的有效鐵為300 mg，懷孕后增至1 g，其中包括胎兒和胎盤所需的300 mg以及排泄掉的200 mg，另外懷孕期血容量平均擴(kuò)充至50%，世界衛(wèi)生組織(WHO)建議在孕早期需額外補(bǔ)充60 mg/d的鐵劑預(yù)防IDA的發(fā)生[4]。缺鐵過程分3個(gè)階段，首先鐵缺少但Hb仍處于正常水平(鐵缺乏ID);隨著鐵進(jìn)一步缺少，Hb水平開始降低但紅細(xì)胞壓積仍保持正常(缺鐵性紅細(xì)胞生成期IDE);最后導(dǎo)致IDA的發(fā)生。孕婦IDA的發(fā)生率與所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)保健有密切關(guān)聯(lián)，發(fā)達(dá)國家約有19%～44%的孕婦鐵缺乏但Hb仍處于正常水平，6% ～28%的孕婦患有IDA;發(fā)展中國家高達(dá)75%的孕婦患有IDA。妊娠期IDA也可能與早孕反應(yīng)惡心嘔吐等原因有關(guān)，因飲食受限，鐵的吸收量減少;同時(shí)胃腸道功能差，沒有及時(shí)增加含鐵食物或者適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑所引起，或者也有遺傳的因素等[4]。

臨床上對于缺鐵的篩查，傳統(tǒng)方法主要依賴于常規(guī)血液學(xué)參數(shù)和鐵代謝指標(biāo)，骨髓鐵染色是診斷鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但具創(chuàng)傷性，不易被孕婦接受，不能作為常規(guī)診斷指標(biāo)使用。傳統(tǒng)RBC指標(biāo)如MCV、MCH、MCHC在患者可能發(fā)生貧血甚至已經(jīng)發(fā)生時(shí)仍然沒有變化或變化很小。由于成熟RBC生存時(shí)間約120 d，每天約20 mL RBC被更新(相當(dāng)于血循環(huán)的1%)，限制了RBC各項(xiàng)指標(biāo)(如MCV、MCH、MCHC)及時(shí)反應(yīng)其活性變化的能力，如MCV是平均紅細(xì)胞體積，小體積RBC要達(dá)到一定比例才足以明顯影響這個(gè)指標(biāo)[9]，因此，僅根據(jù) Hb、MCV、MCH、MCHC 極易漏診早期鐵缺乏。目前實(shí)驗(yàn)室推薦有血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(sTfR)、SI、CHr、Hypo% 的檢測，然而在某些情況下如潛在感染，SF本身是急性時(shí)相反應(yīng)的標(biāo)志物，生理變異較大，且易受感染、炎癥、肝臟疾病以及腫瘤多種因素影響，懷孕階段SF與其他鐵參數(shù)相關(guān)性不好。本實(shí)驗(yàn)研究重點(diǎn)是CHr和Hypo在孕期IDA時(shí)的改變。CHr比RET濃度和體積更穩(wěn)定，隨著RET成熟其體積會(huì)縮小，Hb濃度也會(huì)隨著體積的減小而增加，但RET Hb含量變化很小[5]，CHr是鐵缺乏早期敏感指標(biāo)，與Hb含量相關(guān)性好，本研究Hb和CHr的(r=0.516，P ＜0.001)，也印證了這一關(guān)系。Hypo在已經(jīng)缺鐵但還未發(fā)生貧血時(shí)就開始增加[6]，長期鐵缺乏會(huì)緩慢刺激RBC使細(xì)胞內(nèi)Hb濃度下降，形成低色素性RBC，而且Hypo增加不受其他因素(例如感染或炎癥)干擾[7]，當(dāng)Hb含量降低時(shí)，Hypo%會(huì)增加，與Hgb含量呈負(fù)相關(guān)。Bayer ADVIA2120血液分析儀通過專用鞘流系統(tǒng)檢測參數(shù)CHr和Hypo%，兩者可用于臨床評估制造RBC的鐵含量，監(jiān)測鐵及促RBC生成素(EPO)治療進(jìn)展，以及腎性貧血缺鐵診斷。尤其是Hypo%參數(shù)已被美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南收錄并推薦其作為診斷IDA的檢測指標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng) CHr＜29.0 pg時(shí)，其靈敏度為80%略高于Hypo%≥6%的表現(xiàn)78%;其特異性93%略低于Hypo%≥6%的95%;同時(shí)滿足兩者條件，靈敏度下降至73%，但特異性提高到99%，其余指標(biāo)MCV，MCH，RDW的靈敏度和特異性均不如CHr和Hypo%的改變，說明兩者可作為IDA的輔助診斷指標(biāo)。以不同臨界值計(jì)算，兩者敏感性都不很高，但在Hypo%≥8%時(shí)特異性可達(dá)100%。國外文獻(xiàn)報(bào)道有學(xué)者傾向首選CHr用于篩檢IDA，有的則注重Hypo%，將兩者聯(lián)合起來的文章較少報(bào)道。國內(nèi)多關(guān)注CHr而較少提及Hypo%。本研究結(jié)果認(rèn)為參數(shù)Hypo%在篩檢IDA時(shí)的作用并不亞于CHr，甚至其診斷效率還略優(yōu)于CHr。瑞士學(xué)者 A.Krafft[7]明確闡述過 Hypo 可以作為IDA篩選的首選指標(biāo)，意大利學(xué)者Nicola Tessitore[8]認(rèn)為在Hypo% ＞10%時(shí)診斷IDA有絕對特異性，應(yīng)首選指標(biāo)Hypo%。而本實(shí)驗(yàn)結(jié)果Hypo%≥8%時(shí)特異性頗高，可明確輔助診斷IDA，并顯示Hgb和Hypo%呈負(fù)相關(guān)(r=－0.512，P＜0.001);CHr和 Hypo%也呈良好負(fù)相關(guān)(r=－0.773，P ＜0.001)。

由于實(shí)驗(yàn)例數(shù)有限，在結(jié)果統(tǒng)計(jì)上沒有很好的達(dá)到預(yù)期效果。另外在收集原始資料時(shí)，沒有對初診孕婦做到詳細(xì)詢問，譬如在抽血前一段時(shí)間內(nèi)的飲食情況，或者是否在妊娠早期或準(zhǔn)備懷孕之前補(bǔ)充過鐵劑等，可能會(huì)影響檢測結(jié)果(尤其是SI)，出現(xiàn)Hb和CHr明顯下降，Hypo%明顯上升，但SI含量仍然正常甚至很高的現(xiàn)象。在本實(shí)驗(yàn)N-IDA組160例中，有4例這樣的情況，但是例數(shù)很少不足以說明問題。另外，鑒于我們暫不開展針對鐵缺乏試驗(yàn)特異性高的生化指標(biāo)如SF、sTfR等測定，在某種程度上可能影響我們實(shí)驗(yàn)分組的準(zhǔn)確性，盡管SF不夠穩(wěn)定，但到目前為止其仍然是IDA的確診試驗(yàn)之一。國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院血液科李淑蘭等[3]研究顯示在 CHr＜29.0 pg時(shí)其靈敏為93.3%，特異性為86.7%，與本實(shí)驗(yàn)CHr＜29.0 pg的靈敏度80%和特異性93%有一定差異，這可能與研究對象不同和判斷IDA標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)(北京協(xié)和醫(yī)院的研究對象是血液科患者、IDA判斷標(biāo)準(zhǔn)是RBC系統(tǒng)參數(shù)及SF;本實(shí)驗(yàn)研究對象是早孕婦女、IDA判斷標(biāo)準(zhǔn)是RBC系統(tǒng)參數(shù)及SI)。需要指出的是，參數(shù)Hypo%測定對溫度，標(biāo)本放置時(shí)間要求較高(一般要求3 h內(nèi)測定，否則可能會(huì)引起血細(xì)胞體積變化而影響Hb濃度，繼而干擾低色素紅細(xì)胞檢測[8])，而且只能在Bayer ADVIA系列儀器上進(jìn)行檢測，國內(nèi)ADVIA儀器很少應(yīng)用于檢驗(yàn)科，所以極大限制了其臨床應(yīng)用。目前為止，國內(nèi)參考文獻(xiàn)較少查閱到關(guān)于針對參數(shù)Hypo%的實(shí)驗(yàn)與分析，我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果缺少與國內(nèi)同行橫向比較，懇請各位同行提出寶貴建議。

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