老年結(jié)核性腦膜炎的臨床特點及預(yù)后影響因素

黃 櫻 陳劍平 (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 贛州 34000)

結(jié)核性腦膜炎(TBM)是結(jié)核病中最嚴重、死亡率最高的一種疾病。而老年性TBM因其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查不典型，容易導(dǎo)致誤診、確診時間延長、治療困難?，F(xiàn)將我院2007年8月至2010年8月間收治的39例老年性TBM患者臨床資料進行l(wèi)ogistic分析，得出影響其預(yù)后的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照彭衛(wèi)生等〔1〕TBM診斷標(biāo)準，2007年8月至2010年8月在我院住院治療、資料完整的病例39例，其中男23例，女16例，年齡60～78歲，平均(65±7)歲。發(fā)病后1 w～6月確診，其中單純性TBM 21例(53.9%)，合并肺結(jié)核15例(38.2%)，合并肺外結(jié)核3例(7.9%)。39例中，早期患者5例(12.8%)，中期21例(53.8%)，晚期13例(33.3%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱3例(7.6%)，頭痛4例(10.3%)，精神癥狀5例(12.8%)，顱神經(jīng)受損6例(15.4%)，瞳孔改變7例(17.9%)，癲癇8例(20.5%)，腦膜刺激征 12例(30.8%)，肢體癱瘓12例(30.8%)，病理反射13例(33.3%)，意識障礙19例(48.7%)。

1.3 治療方法 ①基礎(chǔ)治療:給予高熱、高維生素、易消化食物;維持水電解質(zhì)平衡;如合并感染則予抗感染等對癥支持治療;精神癥狀明顯者給予小劑量抗精神病藥物。②抗結(jié)核治療:所有患者均予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，同時應(yīng)用護肝藥物。③均應(yīng)用甘露醇、速尿等脫水、降顱內(nèi)壓。④糖皮質(zhì)激素治療:地塞米松10 mg/d×14 d，后改潑尼松30 mg/d口服，病情穩(wěn)定、臨床癥狀和腦脊液檢查好轉(zhuǎn)時逐漸減量，療程6～8 w，同時應(yīng)用胃黏膜保護劑。④腰穿鞘內(nèi)注藥:先放出腦脊液5～10 ml，然后鞘內(nèi)注入異煙肼50 mg+地塞米松5 mg，每周1～2次，重癥者隔日1次，腦脊液恢復(fù)正常后停用。

1.4 療效標(biāo)準 參照《現(xiàn)代醫(yī)院診療常規(guī)》TBM療效標(biāo)準〔2〕:①治愈:癥狀、體征完全消失，腦脊液恢復(fù)正常;②好轉(zhuǎn):癥狀減輕，腦脊液明顯好轉(zhuǎn);③未愈:癥狀、體征存在，腦脊液無改善。

1.5 分析因素 包括年齡(X1)、性別(X2)、合并疾病史〔肺結(jié)核(X3)、肺外結(jié)核(X4)〕、病程(X5)、病情分期(X6)、臨床表現(xiàn)〔發(fā)熱 (X7)、頭痛(X8)、癲癇(X9)、腦膜刺激征(X10)、意識障礙(X11)、顱神經(jīng)受損(X12)、精神癥狀(X13)、肢體癱瘓(X14)、瞳孔改變(X15)、病理反射(X16)〕、血鈉(X17)、腦脊液指標(biāo)〔顱內(nèi)壓(X18)、糖(X19)、氯化物(X20)、蛋白質(zhì)(X21)、白細胞(X22)〕、是否應(yīng)用鞘內(nèi)注射(X23)、激素類藥物使用情況(X24)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸 39例TBM患者中，治愈9例(23.1%)，好轉(zhuǎn)12例(30.8%)，未愈18例(46.1%)，總有效率為53.9%(有效=治愈+好轉(zhuǎn))。各期轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 TBM各期轉(zhuǎn)歸(n)

2.2 單因素及多因素分析結(jié)果 有效組與未愈組比較中，因素 X4，X5，X6，X9，X11，X12，X13，X15，X17，X18，X21，X23 等P＜0.05符合篩選條件，對這些因素再進行非條件Logistic回歸多因素分析。因素 X4，X12，X15，X17，X18，由于顯著性檢驗P＞0.05被剔除。最后進人回歸模型的危險因素有7個。入選的因素按其對TBM預(yù)后影響大小排列的順序為X6，X5，X23，X11，X21，X13，X9。其中 X23 為保護性因素，見表2。

表2 影響預(yù)后因素的Logistic回歸結(jié)果

3 討論

有研究報道〔3〕隨著年齡增長，病死率增高，可能與年長者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫力下降以及合并其他疾病有關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與老年性TBM預(yù)后有直接相關(guān)性，可能與樣本量太小有關(guān)，需要進一步大樣本的觀察。

本組資料從臨床分期看，早、中期治愈有效率分別為80%和57.1%，而病情發(fā)展到晚期，有效率降低到38.5%，兩組有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，提示早期診斷、及時規(guī)范治療能夠改善預(yù)后，提高治愈率。徐國光等〔4〕也報道，TBM治療越晚，預(yù)后越差。由于早期患者無特異性表現(xiàn)，僅表現(xiàn)有頭暈、發(fā)熱、納差、乏力、表情淡漠，甚至精神行為異常?；鶎俞t(yī)生對本病的早期癥狀缺乏警惕性，未引起重視，甚至濫用氨基糖甙類、喹諾酮類抗生素及糖皮質(zhì)激素治療，延誤了診斷及治療，至確診時已屬中、晚期。故醫(yī)生應(yīng)加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高警惕，采用適當(dāng)?shù)臋z查方法和治療措施，及早診斷及治療。本研究提示病程是影響TBM預(yù)后的重要因素。

腦脊液檢查是診斷TBM的重要輔助手段和主要依據(jù)之一，對療效觀察及預(yù)后判斷亦有較大的價值。但是腦脊液各項指標(biāo)對預(yù)后的價值意見不一。有學(xué)者報道〔5〕，腦脊液中的壓力、蛋白質(zhì)改變與預(yù)后的關(guān)系尤為明顯;而白細胞數(shù)、糖和氯化物值與預(yù)后無相關(guān)性。本研究提示腦脊液中蛋白質(zhì)濃度與TBM預(yù)后密切相關(guān):濃度越高，預(yù)后越差。

TBM病變最常累及軟腦膜，蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)，腦血管也常常受累。累及腦實質(zhì)后易出現(xiàn)意識障礙、癲癇、精神癥狀、肢體癱瘓等癥狀和體征。本研究提示出現(xiàn)意識障礙、癲癇、精神癥狀時，預(yù)后較差。但本研究中意識障礙的發(fā)生率高達48.7%，提示老年性 TBM一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，病情較嚴重;而頭痛發(fā)生率僅為10.3%，可能與老年人機體反應(yīng)差，疼痛不敏感有關(guān)。

王正文等〔6〕認為及早行鞘內(nèi)給藥是防止和減少后遺癥的有效方法，對比研究報道采用鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎，腦脊液蛋白、壓力恢復(fù)正常的時間縮短，可縮短療程，降低致殘率和病死率〔7〕。本組研究也認為采用鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松可改善預(yù)后。在常規(guī)抗結(jié)核治療及激素、脫水劑等治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用鞘內(nèi)給藥具有:①鞘內(nèi)注射異煙肼能避開血一腦屏障及血一腦脊液屏障，使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用，減少其全身用藥的副作用，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。②鞘內(nèi)注射地塞米松，因藥物局部濃度高，能更有效地控制TBM的炎癥，減少腦脊液的生成，防止腦膜粘連、增厚，從而改善腦脊液的循環(huán)及回吸收，有效減輕腦積水，快速降低顱高壓，還可以減少激素全身應(yīng)用的副作用。

總之，雖然自有效的化療以來，TBM的治愈率已大大提高，但老年性TBM轉(zhuǎn)歸和預(yù)后仍較差，且受病期、意識狀態(tài)及有效治療方法等諸多因素的影響，因此，早期和徹底治療仍是提高治愈率，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

1 彭衛(wèi)生，王英年，肖成智，等.新編結(jié)核病學(xué)〔M〕.第2版，北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2003:234-47.

2 高世明，李 旭，郭旭東.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療常規(guī)〔M〕.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2003:325-6.

3 于 娜，姚其英，胡福永.影響結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的因素探討〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007;27(4):565-6.

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5 郭仕峰，薛彥忠，劉成蘭，等.影響結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的因素〔J〕.臨床薈萃，2000;15(12):538-9.

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7 賀仁忠，劉洪琴.腦脊液置換鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎80例〔J〕.貴州醫(yī)藥，2004;28(4):335-7.