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    老年癌性結(jié)直腸梗阻患者行腸造瘺的臨床價(jià)值

    2013-09-10 11:02:50鄧修民肖進(jìn)
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2013年8期
    關(guān)鍵詞:造瘺腸梗阻直腸癌

    鄧修民 肖進(jìn)

    結(jié)直腸癌并癌性梗阻多呈進(jìn)行性發(fā)展,尤其在老年患者容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、腸壞死穿孔、休克及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。2006年6月至2011年6月我院共收治老年晚期結(jié)直腸癌并腸梗阻患者82例,其中部分患者接受梗阻近端腸管單純?cè)殳?,近遠(yuǎn)期效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者年齡均≥60歲,術(shù)前行腸鏡及活檢病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤,TNM分期為Ⅲ~Ⅳ期,臨床病歷資料完整;排除良性病變、TNM分期為Ⅰ~Ⅱ期、行一期腫瘤切除造瘺患者。82例患者中男58例,女24例,年齡60~85歲,平均(65.5±4.6)歲。腫瘤位置:升結(jié)腸4例,結(jié)腸肝曲4例,橫結(jié)腸2例,結(jié)腸脾曲6例,降結(jié)腸16例,乙狀結(jié)腸28例,直腸乙狀結(jié)腸交界14例,直腸10例。TNM分期:Ⅲ期46例,Ⅳ期36例(其中肝臟轉(zhuǎn)移26例,卵巢6例,輸尿管2例,膀胱2例)。病理類型:高分化腺癌6例,中分化腺癌18例,低分化腺癌54例,黏液腺癌4例。64例患者結(jié)腸鏡鏡身無(wú)法通過(guò),18例勉強(qiáng)通過(guò),58例腫瘤侵犯漿膜層外,12例直腸與子宮及直腸與膀胱間隙消失,14例提示腎盂積水,輸尿管、膀胱受侵可能,26例提示肝臟轉(zhuǎn)移。按治療方案不同將患者分成造瘺組和最佳支持治療組,造瘺組56例,最佳支持治療組26例,2組患者在性別、年齡、腫瘤位置、病理類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 并存疾病 本組除2例患者無(wú)明顯并存病外,其余80例患者均合并有1種或多種并存病,其中高血壓46例、冠心病28例、心律失常34例、呼吸系統(tǒng)疾病42例(主要有慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、哮喘)、病毒性肝炎34例、肝硬化28例、2型糖尿病38例、慢性腎病18例。2組并存病病種構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.3 方法 造瘺組患者入院后予禁食、胃腸減壓、積極糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、抗生素治療等1~3 d后行手術(shù)探查。因患者一般情況較差無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間麻醉而術(shù)前評(píng)估難以一期手術(shù)切除,或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移考慮手術(shù)效果較差而僅行梗阻近端腸管造瘺。造瘺組術(shù)后采用相同的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案,待腸道功能恢復(fù)后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);最佳支持治療組因患者情況極差無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)或因家屬原因不同意手術(shù)而僅行最佳支持治療,營(yíng)養(yǎng)支持采用腸外營(yíng)養(yǎng)方案,應(yīng)用3 L袋裝全營(yíng)養(yǎng)混合液經(jīng)中心靜脈24 h持續(xù)均勻滴注,營(yíng)養(yǎng)液的總熱量為100 ~130 kJ/(kg·d),糖脂比為 1∶1,脂肪成分以中鏈脂肪酸為主,同時(shí)補(bǔ)充白蛋白,維持血漿白蛋白>30 g/L,必要時(shí)予輸血漿。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況、(再)手術(shù)率、生存時(shí)間、生活質(zhì)量、滿意度調(diào)查等情況。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定以病人體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血漿白蛋白及淋巴細(xì)胞數(shù)在治療前及治療后7 d的數(shù)值作為觀察指標(biāo)。造瘺組再手術(shù)率指行造瘺解除梗阻后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白及水電解質(zhì)紊亂等措施,患者情況好轉(zhuǎn)且條件允許能再次手術(shù)行腫瘤切除或根治性手術(shù)切除的概率,而最佳支持治療組手術(shù)率指經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療條件好轉(zhuǎn)能行手術(shù)治療的概率。生活質(zhì)量評(píng)定以患者的生活能力、執(zhí)行角色的能力、社交能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受(是否能夠獲得快樂、幸福、舒適、安全)作為觀察指標(biāo)(滿分100分)[1]。滿意度調(diào)查以患者入院治療后第7天發(fā)放調(diào)查表的形式進(jìn)行調(diào)查。

    1.5 隨訪 全部病例隨訪采用門診復(fù)查、信訪及電話進(jìn)行隨訪,生存時(shí)間定義為住院日起至末次隨訪日或死亡所經(jīng)歷的時(shí)間,以月為單位。隨訪時(shí)間截止到2012年6月,2組中位隨訪時(shí)間為18月。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料比較采用±s或中位數(shù)表示,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),生存分析采用壽命表法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    其中采用開腹探查造瘺38例,腹腔鏡探查造瘺18例,56例造瘺病例根據(jù)腫瘤部位不同而采用回腸、盲腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸造瘺分別為 32、12、8、4 例。造瘺組患者在營(yíng)養(yǎng)狀況比較優(yōu)于最佳支持治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1;(再)手術(shù)率、生存時(shí)間、生活質(zhì)量、滿意度調(diào)查等方面均優(yōu)于最佳支持治療組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 2。

    表1 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

    表1 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

    注:與治療前比較,*P<0.05;與最佳支持治療組比較,△P<0.05

    造瘺組(n=56)45.6±6.3 48.6±3.7*△ 19.6±2.721.8±2.5*△ 33.6±3.7 38.6±2.7*△ 2.56±0.643.46±0.86*△最佳支持治療組(n=26)43.8±5.8 43.8±5.4 19.2±2.319.8±2.8 32.8±3.2 33.4±2.5 2.39±0.732.77±0.55

    表2 2組治療效果指標(biāo)比較

    3 討論

    結(jié)直腸癌是我國(guó)常見多發(fā)的惡性腫瘤之一,中晚期患者常合并不同程度的腸梗阻。老年患者因生理或自身原因,就診時(shí)多已屬晚期,而老年患者機(jī)能儲(chǔ)備下降、并存病多而復(fù)雜,手術(shù)耐受力低,風(fēng)險(xiǎn)高[2]。結(jié)直腸癌出現(xiàn)癌性腸梗阻,處理上目前大多數(shù)學(xué)者[3]趨向在安全和患者耐受的情況下,應(yīng)盡快手術(shù)治療,治療的原則是切除腫瘤、解除梗阻。但對(duì)于情況較差無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間腫瘤切除手術(shù)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)效果差的晚期高齡腫瘤患者,即使已失去根治性機(jī)會(huì),采用單純?cè)殳浫圆皇橐环N安全有效的治療方法。手術(shù)目的在于解除梗阻和改善一般狀況,待患者情況好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù),以期達(dá)到減瘤或預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥的效果。但是,臨床醫(yī)師在面對(duì)高齡晚期腫瘤患者時(shí)尚需明確[4]:(1)腫瘤是否真的無(wú)法切除;(2)選擇何種造瘺方式更合適;(3)患者能否耐受手術(shù)。對(duì)能耐受手術(shù)者行梗阻近端腸管造瘺,麻醉、手術(shù)時(shí)間較短,對(duì)機(jī)體的損傷小,能夠達(dá)到解除梗阻的目的。

    老年患者多為家庭甚至家族里的尊長(zhǎng),家庭地位較高,梗阻發(fā)生后,往往并有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡和酸堿代射紊亂等,患者生理和心理上承受巨大痛苦,也加重患者家屬精神負(fù)擔(dān)。雖然造瘺造成患者生活上的不便、生活習(xí)慣的改變[5],但是行造瘺術(shù)后,患者腸梗阻癥狀減輕甚至消失,能經(jīng)口進(jìn)食,改善了患者的生活質(zhì)量,體現(xiàn)了人道主義精神,患者及其家屬對(duì)治療結(jié)果較滿意,滿意度調(diào)查達(dá)到92%;相對(duì)而言,僅行最佳支持治療因梗阻未能解除,滿意度調(diào)查只有38%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定[6],目前常用的指標(biāo)有多種,如體質(zhì)量、BMI、上臂肌圍、淋巴細(xì)胞數(shù)和血漿白蛋白等。造瘺組梗阻解除后,腸道對(duì)水電解質(zhì)重吸收功能恢復(fù),經(jīng)過(guò)腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,使病人獲得最佳臨床治療效果[7]。而單純腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用昂貴,且難以滿足機(jī)體對(duì)熱量和蛋白的需求,營(yíng)養(yǎng)狀況改善不明顯,且可造成腸黏膜屏障功能受損,導(dǎo)致腸道菌群及內(nèi)毒素易位,對(duì)機(jī)體形成二次打擊,引起腸源性全身感染,促發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征,甚至多器官功能障礙[8]。梗阻解除后及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療后,可提高患者手術(shù)的耐受性,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[9],為再次手術(shù)行腫瘤切除創(chuàng)造條件。本組資料顯示造瘺組有32.14%的患者接受再次手術(shù),而支持治療組手術(shù)率僅為15.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    綜上所述,晚期結(jié)直腸癌癌性梗阻無(wú)法耐受腫瘤切除手術(shù)的患者施行造瘺手術(shù),能在短期內(nèi)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,為再次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì),提高了患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量,患者及其家屬滿意,是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方法。

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