復(fù)發(fā)性鼻咽癌常規(guī)放療與三維適形放療的療效比較

黃升武，李玉梅 (廣西百色市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 百色 533000)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國南方各省常見的惡性腫瘤之一，放射治療是其主要的治療手段之一。由于鼻咽部位置較深，解剖特殊，腫瘤外侵方式不一，臨床癥狀與體征復(fù)雜多樣，首診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等，早期病變易漏診、誤診，約60% ～70%的患者確診時已是局部晚期，以致于在臨床上仍有較高的局部復(fù)發(fā)率，達(dá)10% ～36%［1］，局部復(fù)發(fā)已成為放療失敗的主要原因之一。局部復(fù)發(fā)鼻咽癌應(yīng)首選放療，如何提高復(fù)發(fā)性鼻咽癌放療后的腫瘤局控率和生存率，最大限度地減少鄰近敏感器官在接受二次放療所致的嚴(yán)重放射性損傷，是臨床放射治療所面臨的一道難題。筆者設(shè)計(jì)一隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)，所有入組的患者都是經(jīng)病理確診復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，目的是比較常規(guī)放療 (CRT)與三維適形放療(3D-CRT)治療復(fù)發(fā)鼻咽癌的療效，為今后進(jìn)一步的臨床研究提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2004年1月～2009年1月我科收治的62例經(jīng)病理確診的復(fù)發(fā)鼻咽癌患者，所有病例均為行根治性放化療后經(jīng)病理診斷為非角化性或未分化性復(fù)發(fā)鼻咽癌，且血白細(xì)胞數(shù)不低于4×109/L、血小板數(shù)不低于100×109/L，并排除伴有無法控制的感染、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并有其他腫瘤以及由于腎、肝、肺或心臟功能障礙而無法進(jìn)行放化療者。將患者隨機(jī)分為兩組，其中CRT組31例，男22例，女9例;年齡32～71歲，平均(46.5 ±8.3)歲;其中 T1～2期 7 例，T3～4期 24 例;N0～1期15 例，N2～3期16 例;臨床分期Ⅰ期 1 例，Ⅱ期 4 例，Ⅲ期14例，Ⅳ期12例。3D-CRT組31例，男21例，女10例;年齡34 ～73 歲，平均(48.8 ±10.2)歲;其中 T1～2期 5 例，T3～4期26 例;N0～1期14 例，N2～3期 17 例;臨床分期Ⅰ期 2 例，Ⅱ期 3例，Ⅲ期11例，Ⅳ期15例。兩組患者在性別、年齡、各分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:所有患者在治療前均接受了血常規(guī)、肝腎功能、EB病毒 VCA-IgA、心電圖、胸片、B超、電子鼻咽鏡、骨ECT以及鼻咽及頸部增強(qiáng)CT掃描或MRI等檢查，本研究得到了本院倫理委員會的支持和批準(zhǔn)，所有患者都已簽了知情同意書。

CRT組采用低溶點(diǎn)擋鉛二維放射技術(shù)，所有的患者主要在模擬機(jī)(深圳威達(dá)醫(yī)療器械有限公司產(chǎn))透視下拍片，結(jié)合增強(qiáng)CT掃描或MRI片，確定放療靶區(qū)，主要以兩耳前為主，野范圍大小5～6 cm×5～8 cm，輔以鼻前野，顱底野，接受6MV-X線(深圳威達(dá)醫(yī)療器械有限公司)照射60 Gy的治療。當(dāng)鼻咽及頸部同時復(fù)發(fā)時設(shè)面頸聯(lián)合野接受30～36 GY后縮野避開脊髓，鼻咽野部用耳前野繼續(xù)放療達(dá)60 Gy，頸部用電子線野局部加理至預(yù)防量60 Gy。3D-CRT組均采用頭后伸仰臥位，面罩固定CT掃描，掃描圖像經(jīng)局域網(wǎng)傳至三維計(jì)劃系統(tǒng)(上海拓能三維放療計(jì)劃系統(tǒng))進(jìn)行重建，計(jì)劃設(shè)計(jì)、計(jì)算和評估。根據(jù)增強(qiáng)C T及M RI圖像勾畫GTV(Gross tumor volume)，GTV外擴(kuò)0.5 ～1.0 cm形成CTV1，并包括全部鼻咽黏膜，再適當(dāng)外擴(kuò)0.5～1.0 cm至腫瘤可能擴(kuò)展的區(qū)域(如:鼻腔后1/3，翼愕窩、翼突內(nèi)板、叫旁間隙、斜坡、破裂孔、蝶竇底和后組篩竇等)一起構(gòu)成CTV2 PTV為CTV外擴(kuò)0.5 cm，向后為0.2～0.3 cm。復(fù)發(fā)腫瘤的照射總劑量為60～64 Gy，頸部侵犯部位60 Gy。所有的患者采用常規(guī)分割放射治療(2 Gy每天，每周5次)。

所有患者均接受同期化療，其中單藥 DDP40 mg/m2，1次/周，共5～7周，適用于T3或N1的Ⅱ、Ⅲ期患者。聯(lián)合化療:PF方案(DDP 85 mg/m2，靜脈滴注，第 1天;5-Fu 750 mg/m2持續(xù)靜脈滴注6 h，第1～5天，21 d重復(fù))或TP方案(紫杉醇135 mg/m2，靜脈滴注，第1天;DDP85 mg/m2，靜脈滴注，第1天，第21天重復(fù);化療前常規(guī)用地塞米松、苯海拉明、西米替丁預(yù)防抗過敏預(yù)處理)，適用于T4、N2、N3等Ⅲ、Ⅳ期患者，于放療第1周及第4周同期化療。化療前全部常規(guī)用格拉司瓊止吐?；颊叩母文I功能指標(biāo)異常時，化療推遲施行，直到肝腎功能指標(biāo)正常時再給予，若2周后仍未恢復(fù)，化療不再使用。

1.3 隨訪:治療結(jié)束后1年內(nèi)，每2～4個月復(fù)查1次，1年后則間隔5～6個月復(fù)查1次。復(fù)查時常規(guī)檢EB病毒滴度，查胸DR片，腹部彩超和鼻咽部CT、MRI、鼻咽鏡，有臨床癥狀者行頭顱CT或MRI檢查及全身骨骼ECT掃描。末次隨訪是以電話隨訪為主，其次是門診隨訪和隨訪信。

1.4 療效評價:療效評價是采用體檢與影像學(xué)相結(jié)合的方法按照實(shí)體瘤WHO療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。按照RTOG/EORTC 1987年制定的分級標(biāo)準(zhǔn)評價并記錄晚期放射性損傷。唾液腺損傷評估參考了患者的主觀指標(biāo)分級如下:無口干為0級;輕度口干對刺激反應(yīng)好為1級;中度口干對刺激反應(yīng)差為2級;重度口干對刺激無反應(yīng)為3級;完全無唾液為4級;死亡為5級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)處理，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照射量、時間及放療情況:CRT組總放射劑量為(64.8±2.3)Gy，總放療時間為(43.2±6.5)d，3D-CRT 組分別為(66.3±2.5)Gy和(45.8±6.7)d，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均完成了計(jì)劃的放射治療，CRT組同期單藥順鉑化療12例，聯(lián)合同期化療19例;3DCRT組同期單藥順鉑化療10例，聯(lián)合同期化療21例。

2.2 兩組急性毒性反應(yīng)比較:所有接受放療的患者均未出現(xiàn)治療相關(guān)性死亡。CRT組中放射治療導(dǎo)致的Ⅲ+Ⅳ度白細(xì)胞減少和嘔吐反應(yīng)發(fā)生率明顯高于3D-CRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者發(fā)生Ⅲ+Ⅳ度急性毒性反應(yīng)的比較(例)

2.3 兩組生存率比較:3年總生存率CRT組為25.8%(8/31)，3D-CRT組為51.6%(16/31)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.351，P=0.037);復(fù)發(fā)及未控率CRT組為67.7%(21/31)，3D-CRT組為41.9%(13/31)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.168，P=0.041);遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 CRT組為 41.9%(13/31)，3D-CRT組為22.6%(7/31)，3D-CRT組低于CRT組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.657，P=0.103)

3 討論

對首程放療后獲得長期生存的患者仍需密切復(fù)查，并及時診斷病灶是否復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者積極再程放療后部分病例仍可獲得較好預(yù)后，李德銳等對5年后復(fù)發(fā)的62例鼻咽癌患者進(jìn)行了再程放療［2］，其中鼻咽復(fù)發(fā)41例，頸部復(fù)發(fā)19例，鼻咽加頸部2例，結(jié)果中位生存期為44個月，5年生存率達(dá)41%，說明復(fù)發(fā)鼻咽癌患者再程放療后預(yù)后較好。放射治療仍是復(fù)發(fā)性鼻咽癌的首選治療方法，常規(guī)放射治療效果相對較差［3］，且正常組織損傷增加、并發(fā)癥較多，患者生存質(zhì)量較差。3D-CRT技術(shù)在三維方向上使高劑量區(qū)分布形狀與靶區(qū)形狀一致，在減少正常組織受照劑量的同時提高腫瘤靶區(qū)照射劑量，有效提高治療的增益比，這也是復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程放射治療成功的關(guān)鍵。常規(guī)放療為了避免漏照而常常將較多的周圍正常器官或組織歸入射野中，從而造成不必要損傷，與常規(guī)放療相比，3D-CRT優(yōu)勢在于［4］:①精確勾畫出腫瘤靶區(qū)，尤其對于解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特、腫瘤浸潤生長不規(guī)格的鼻咽部，利用其劑量學(xué)原理充分實(shí)現(xiàn)三維方向射野與靶區(qū)的高度適形，高劑量分布區(qū)與靶區(qū)三維形狀適形度明顯高于常規(guī)治療，并有效降低周圍正常器官或組織進(jìn)入放射野的機(jī)會;②可避開或減少腮腺、視交叉垂體區(qū)及腦組織受照量，通過BEV技術(shù)設(shè)計(jì)非共面野，有效保護(hù)周圍正常組織，減少放療并發(fā)癥;③3D-CRT能有效地將靶區(qū)與臨近器官分隔開并照射不同的劑量強(qiáng)度，提高腫瘤局控率。

本研究結(jié)果初步表明，3D-CRT對復(fù)發(fā)性鼻咽癌的治療效果優(yōu)于常規(guī)放療，明顯降低了因放射治療導(dǎo)致的Ⅲ+Ⅳ度白細(xì)胞減少和嘔吐等急性毒性反應(yīng)發(fā)生率，與常規(guī)放療相比，其3年總生存率明顯上升，復(fù)發(fā)及未控率明顯下降，差異均有顯著性，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也高于常規(guī)放療，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組樣本數(shù)過少有關(guān)。說明3D-CRT可減少放射損傷，提高靶區(qū)放射劑量，從而延長患者生存時間、降低局部復(fù)發(fā)。

隨著近年來PET-CT、MR等技術(shù)的應(yīng)用，3D-CRT技術(shù)對靶區(qū)形狀的勾畫更加精確，可進(jìn)一步減少放療晚期不良反應(yīng)、提高患者生存率和生存質(zhì)量，與常規(guī)放療相比還是具有較大優(yōu)勢，而且配合同期周期性化療可獲得較好的臨床治療效果。

［1］ 盧泰祥，韓 非，李嘉欣，等.復(fù)發(fā)鼻咽癌臨床研究進(jìn)展［J］. 中國癌癥雜志，2008，18(9):661.

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［3］ 趙滌非，楊 波，張福正.復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程適形放療76例臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(33):55.

［4］ 翁 川，李延軍，黃 璐，等.鼻咽癌三維適形放療30例療效分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(8):1523.