早發(fā)型重度子癇前期85例期待治療臨床分析

方 紅，宋 影，范 梅 (安徽省淮北市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 淮乘 235000)

早發(fā)型重度子癇前期(EOSP)是一種妊娠期較為多見的并發(fā)癥，有著發(fā)病早、病情嚴重的特點，對母嬰的身體健康和生命安全造成了極大威脅。臨床上一般把發(fā)病在34孕周之前的重度子癇前期定義為早發(fā)型［1］。由于子癇前期發(fā)病愈早、病情愈重，則母嬰并發(fā)癥愈多，預后愈差，如何處理好它一直是產(chǎn)科醫(yī)生關注的熱點之一，故本文對85例早發(fā)型重度子癇前期的期待治療進行總結分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2006年5月～2012年6月期間在我院分娩孕婦，結合孕周及重度子癇前期分類標準［2］篩選的早發(fā)型重度子癇前期患者85例，患者年齡為20～37歲，其中初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。其中單胎80例，雙胞胎5例。按發(fā)病孕周分組即A組18例(發(fā)病孕周﹤28周，含雙胎1例)，B組32例(發(fā)病孕周28～31周，含雙胎2例)、C組35例(發(fā)病孕周32～34周，含雙胎2例)。三組患者的孕產(chǎn)次、年齡、尿蛋白等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法:對所有患者均給予常規(guī)的對癥處理，臥床休息，優(yōu)質(zhì)高維生素高蛋白飲食，間斷吸氧，并給予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓(包括靜脈給予硫酸鎂、酚妥拉明、心痛定等治療)，酌情給予擴容、利尿改善微循環(huán)，糾正貧血及低蛋白血癥，給予營養(yǎng)支持治療。視孕周、病情、胎盤和胎兒的狀況決定終止妊娠的最佳方式與時機，終止妊娠前常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療1個療程。

1.3 觀察指標:入院后常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、24 h尿蛋白定量，必要時行頭顱MRI檢查，胎兒方面通過超聲及NST等了解基礎情況，治療過程中監(jiān)測母體一般狀況、生命體征、血生化變化、凝血相關指標、尿蛋白定量等。胎兒方面胎兒行胎心、胎動、NST監(jiān)測，B超監(jiān)測胎兒、胎盤、羊水及臍動脈血流S/D、生物物理評分等。觀察各組孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括心力衰竭、腎功能與肝功能損害、抽搐、肺水腫、低蛋白、血小板降低、腹水、胎盤早剝與產(chǎn)后出血等。圍生兒則觀察是否有胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)兒窒息與早產(chǎn)兒死亡等情況。

1.4 終止妊娠指征:EOSP患者期待治療期間若病情控制穩(wěn)定，則期待治療至孕34周終止妊娠。病情出現(xiàn)以下情況則終止妊娠:①血壓控制失敗;②患者病情加重，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥;③B超檢測顯示臍動脈舒張末期缺失或返流;④胎心監(jiān)護顯示胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，或B超提示胎兒宮內(nèi)生長受限。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗與t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦發(fā)病孕周、分娩孕周、期待治療時間:見表1。

2.2 早產(chǎn)兒情況:三組孕產(chǎn)婦共產(chǎn)下90例早產(chǎn)兒，其中A組19例，B組34例，C組37例。A組有4例早產(chǎn)兒窒息，13例早產(chǎn)兒死亡(占68.4%);B組有7例早產(chǎn)兒窒息，11例早產(chǎn)兒死亡(占32.5%);C組4例早產(chǎn)兒窒息，7例早產(chǎn)兒死亡(占18.9%)。結果表明:孕周越小窒息及死亡比例越高，差異具有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況:期待治療中母體出現(xiàn)并發(fā)癥包括:HELLP綜合征，心力衰竭，胸腹腔積液，腦血管意外，肝腎功能進行性損傷，血小板下降，胎盤早剝等，B超監(jiān)測臍動脈反流等，孕齡達34周以上選擇終止妊娠。A組患者出現(xiàn)并發(fā)癥8例(44.4%);B組出現(xiàn)并發(fā)癥13例(40.6%);C組患者出現(xiàn)并發(fā)癥11例(31.4%)。結果表明:密切監(jiān)護下及時終止妊娠，并發(fā)癥的發(fā)生率隨著孕周增加而降低，提示發(fā)病越早，并發(fā)癥出現(xiàn)比率越高，差異具有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。

表1 三組孕婦發(fā)病孕周、分娩孕周、期待治療時間(±s)

表1 三組孕婦發(fā)病孕周、分娩孕周、期待治療時間(±s)

注:3組孕婦發(fā)病孕周、分娩孕周比較有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)，A組與C組期待治療時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

組別 例數(shù) 發(fā)病孕周 分娩孕周 治療時間A組18 26.01±2.51 28.80±2.56 7.58±1.31 B組 32 29.12±2.30 31.52±0.56 12.33±5.15 C組35 33.15±0.56 33.75±1.54 7.85±3.53

3 討論

妊娠期高血壓疾病是一種妊娠期較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病愈早、病情愈重，則母嬰并發(fā)癥愈多，預后愈差。在子癇前期的發(fā)病過程中，不同個體所累及的臟器不同，每個個體也并非是各種器官同時均勻受累，顯示出個體間疾病發(fā)展的不平行性［3］。早發(fā)型重度子癇前期(EOSP)指發(fā)病于34周前的重度子癇前期，伴有較多的并發(fā)癥和合并癥，較早發(fā)生多器官功能損害，可形成胎盤血栓，引起組織缺血壞死，對胎兒的生命造成威脅。早發(fā)型重度子癇前期有以下臨床特點:發(fā)病早、病情重、并發(fā)癥多、常合并胎兒生長受限等;多器官功能同時受損，雖然器官損傷程度與患者血壓及蛋白尿水平不對應，但靶器官損害廣范且嚴重;圍生期結局差;下次妊娠再發(fā)風險高;由于距離足月較遠，處理較為棘手［4］。如何在保證母嬰安全的前提下適當?shù)匮娱L孕周，是近年來一直探討的問題。

由于(EOSP)病因尚不清楚，臨床上目前尚無確切有效的療法，一般認為早發(fā)型重度子癇前期患者在治療24～48 h后即可終止妊娠，但這樣雖對母體有利卻對未成熟的胎兒有著很大風險，嚴重影響胎兒的預后。期待治療是近年來針對早發(fā)型重度子癇前期提出的延遲分娩的治療方法，旨在延長胎兒出生的胎齡，促進胎兒生長和胎肺成熟，治療胎兒生長受限，預防胎兒宮內(nèi)窘迫，降低圍生兒死亡率，減少因胎兒不成熟導致的圍產(chǎn)兒死亡，使妊娠和分娩結局進一步改善。研究顯示終止妊娠孕周與圍生兒死亡率密切相關，而引入期待療法能夠延長胎齡，避免因胎兒不成熟造成的死亡，同時母體并發(fā)癥不因孕周延長而增加［5］。在臨床上對于(EOSP)患者在期待治療前實施個體化原則，全面評估產(chǎn)婦及胎兒情況，以及病情嚴重程度及重癥發(fā)生時間，治療過程中監(jiān)控及防范嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［6］，終止妊娠時綜合考慮孕周、母體病情穩(wěn)定性及胎兒的生長發(fā)育情況，以期改善妊娠結局。結果中可以看到經(jīng)過期待治療，母體并發(fā)癥沒有明顯增加，早產(chǎn)兒死亡率相應下降，使妊娠結局獲得明顯改善。

但期待療法有使孕產(chǎn)婦病情惡化的風險，因此在出現(xiàn)危及母胎的危險時要盡快終止妊娠。對孕齡28～31周的重度子癇前期患者，胎兒已經(jīng)有生存能力，可以通過積極有效的期待治療，適當?shù)难娱L孕周，可明顯降低早產(chǎn)兒死亡率，改善圍生兒的結局。而一旦過早終止妊娠會增加早產(chǎn)兒的死亡率與患病率，增加低體重患兒的發(fā)生［7］。嚴格把握適應證、對母嬰發(fā)生并發(fā)癥的風險做好充分評估、選取終止妊娠的最優(yōu)時機與方式是治療的關鍵［8］。本組資料顯示，隨著終止妊娠的平均孕周增加，早產(chǎn)兒死亡率明顯降低，而孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥無明顯增加。對早發(fā)型重度子癇前期患者來說，合理的期待治療十分重要。

綜上所述，對于早發(fā)型重度子癇前期患者適當期待治療是必要的，必須注意的事項是要嚴格把握期待治療方法的適應證，選擇合適的病例進行期待治療，同時期待治療過程中給予嚴密的母胎監(jiān)護是至關重要的，必要時隨時終止妊娠。總之，期待治療還在逐漸完善中，其各種方式、適應證、期待治療的期限及最佳分娩方式都需更多的基礎和臨床研究資料支持和證實。

［1］ 凌婉文，林建華.早發(fā)型重度子癇前期治療方案的選擇［J］. 上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2008，28(3):336.

［2］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:92.

［3］ 李 蓉，楊 孜，石凌懿，等.早發(fā)型重度先兆子癇的臨床界定及保守治療探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(05):302.

［4］ Withagen MI，Wallenburg HC，Steegers EA，et al.Morbidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onset pre-eclampsia［J］.BJOG，2005，112(7):910.

［5］ 趙彩鳳.早發(fā)型重度子癇前期期待治療與預后結局臨床分析［J］. 中國醫(yī)藥科學，2011，15(24):172.

［6］ 趙 野.早發(fā)型重度子癇前期的研究進展［J］.吉林醫(yī)學，2010，5(31):1427.

［7］ Gaugler SIP，Berends AL，De Groot CJ，et al.Severe，very early onset preeclampsia:Subsequent pregnancies and future parental cardiova-scular health［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，140(2):171.

［8］ 陳 蕾，楊 孜.早發(fā)型重度子癇前期及保守治療對早產(chǎn)兒預后因素影響因素的分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(4):276.