痙攣型偏癱兒童上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育進(jìn)程研究

史 惟 丁俊杰 楊 紅 李 惠 蘇 怡 侯方華 王 藝 俞 建

痙攣型偏癱在腦癱中所占比例僅次于痙攣型雙側(cè)癱，占15% ～40%［1，2］。描述腦癱的運(yùn)動(dòng)發(fā)育進(jìn)程可早期預(yù)測(cè)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育結(jié)局，從而為康復(fù)計(jì)劃的制定等提供依據(jù)［3］。2002 年加拿大學(xué)者Rosenbuam 等［4］采用非線性混合效應(yīng)模型構(gòu)建657 例2 ～15 歲不同GMFCS 級(jí)別腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育曲線；本課題組前期繪制了228 例腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育進(jìn)程［5］，為腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育進(jìn)程研究提供了良好的依據(jù)。但關(guān)于偏癱患兒上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育進(jìn)程的研究仍有限。Holmefur 等［6］對(duì)43 例平均2 歲8 個(gè)月的偏癱患兒采用Assisting Hand Assessment( AHA) 量表評(píng)估3 ～11 次，發(fā)現(xiàn)18 月齡時(shí)AHA 分值可預(yù)測(cè)患兒將來的上肢功能發(fā)育水平，結(jié)合手功能分級(jí)提示達(dá)到AHA 極限的年齡在3 ～9 歲。Hanna 等［7］采用Peabody Fine Motor 量表評(píng)估51 例偏癱和四肢癱患兒的上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，顯示學(xué)齡前偏癱以及輕度受損腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能呈穩(wěn)步上升的趨勢(shì)，Quality of Upper Extremity Skills Test 評(píng)估結(jié)果顯示上肢運(yùn)動(dòng)質(zhì)量在4 歲時(shí)達(dá)到最高，之后呈下降趨勢(shì)。2003 年，F(xiàn)edrizzi 等［8］采用非標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)方法對(duì)31 例偏癱患兒的抓握模式和患側(cè)上肢自發(fā)運(yùn)用狀況進(jìn)行了隨訪研究，顯示患肢的自發(fā)運(yùn)用狀況在4 ～7 歲沒有明顯改善，11 歲后還呈惡化趨勢(shì)。Eliasson 等［9］對(duì)5 例6 ～8 歲偏癱患兒進(jìn)行13 年隨訪，顯示抓握靈敏度有所上升。上述研究的樣本量均不大，且缺乏患側(cè)和對(duì)側(cè)上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的對(duì)照研究，導(dǎo)致臨床對(duì)偏癱患兒上肢功能發(fā)育的理解以及制定康復(fù)方案依然缺乏良好的依據(jù)。

為此，本研究通過總結(jié)整理2000 至2011 年在中國(guó)上海地區(qū)多家康復(fù)機(jī)構(gòu)和特殊教育學(xué)校接受康復(fù)治療和教育的痙攣型偏癱患兒上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估數(shù)據(jù)，采用非線性混合效應(yīng)模型評(píng)估患側(cè)和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育進(jìn)程，進(jìn)一步明確痙攣型偏癱患兒上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的特性。

1 方法

1.1 研究單位資質(zhì) 本研究用于建立痙攣型偏癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育曲線的連續(xù)病例數(shù)據(jù)來自上海8 家腦癱康復(fù)機(jī)構(gòu)和6 家特殊學(xué)校，其中牽頭單位復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院( 我院) 康復(fù)中心在2000 年就建立了完善的腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育評(píng)估、干預(yù)和隨訪體系。5 家社區(qū)康復(fù)基地，2 家民間非營(yíng)利兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)( 具體單位見文后附錄) 實(shí)施評(píng)估的醫(yī)生和治療師均在我院康復(fù)中心接受過3 個(gè)月以上的相關(guān)評(píng)估培訓(xùn)。在6 所特殊教育學(xué)校( 具體單位見文后附錄) 接受康復(fù)治療和教育的腦癱兒童和青少年均由我院康復(fù)中心派員進(jìn)行評(píng)估。其中我院的評(píng)估數(shù)據(jù)起至?xí)r間為2000 至2012 年，社區(qū)康復(fù)基地的評(píng)估數(shù)據(jù)起至?xí)r間為2006 至2012 年，特殊教育學(xué)校和民間非營(yíng)利兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)的評(píng)估數(shù)據(jù)起至?xí)r間為2008 至2012 年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)兒科或兒童康復(fù)醫(yī)生診斷為腦癱中的先天性痙攣型偏癱，2 歲以前診斷為腦癱者均在2 歲以后接受過再次診斷；②有研究顯示精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表( FMFM) 在嬰幼兒重復(fù)測(cè)試時(shí)，間隔3 個(gè)月以上具有良好的反應(yīng)度［10］，故間隔3 個(gè)月以上的FMFM 評(píng)估結(jié)果為有效數(shù)據(jù)；③排除后天獲得性因素所致的偏癱，如維生素K 缺乏所致的顱內(nèi)出血、腦癱傷等； ④排除盡管能找到導(dǎo)致偏癱的病因，但臨床表現(xiàn)極為輕微，患側(cè)與對(duì)側(cè)的功能差異近似于利手與非利手間差異者；⑤排除伴有其他神經(jīng)和肌肉疾患( 諸如臂叢神經(jīng)損傷、脊柱裂、脊肌萎縮癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等) 者。

1.3 康復(fù)干預(yù) 大多數(shù)患兒均接受不同程度的康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、針灸、推拿和引導(dǎo)式教育等，個(gè)別患兒曾接受過短暫的強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法和上肢肉毒毒素注射，均未接受過上肢手術(shù)治療。

1.4 評(píng)估方法 采用FMFM 進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估［11］，主要測(cè)定腦癱患兒的視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、抓握、操作能力和手眼協(xié)調(diào)能力，共61 個(gè)項(xiàng)目，采用0、1、2 和3 共4級(jí)評(píng)分法，原始分滿分為183 分，通過查表可以得出具有等距特性的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力分值( FMFM 分值) ，得分范圍在0 ～100 分。

FMFM 量表61 個(gè)項(xiàng)目中有45 項(xiàng)只需一側(cè)上肢就能完成，對(duì)痙攣型偏癱患兒進(jìn)行評(píng)定時(shí)，首先按常規(guī)方式評(píng)定，完成只需一側(cè)上肢就能完成的測(cè)試項(xiàng)目時(shí)，患兒都會(huì)用對(duì)側(cè)來完成，可得出以對(duì)側(cè)操作為主導(dǎo)的FMFM 分值，可認(rèn)為是雙手協(xié)同操作獲得的最佳FMFM 分值。隨后進(jìn)行的第2 次評(píng)定，控制對(duì)側(cè)上肢活動(dòng)，評(píng)定患側(cè)上肢功能，可獲得患側(cè)操作為主導(dǎo)的FMFM 分值。每例偏癱患兒可同時(shí)獲得患側(cè)和對(duì)側(cè)的成對(duì)評(píng)估數(shù)據(jù)。

評(píng)定由指定治療師或醫(yī)師進(jìn)行，環(huán)境設(shè)定為安靜、獨(dú)立、采光較好的房間，室溫控制在20 ～30℃，患兒衣服為1 ～2 層，評(píng)估時(shí)間約30 min。

1.5 數(shù)據(jù)分析程序 NONMEM( Version 7. 2，Icon Inc，PA，USA) ； Intel Fortran( Version 11.1.054，Corp.，USA) ；Xpose( Version 4. 2. 1，Department of Pharmaceutical Biosciences at Uppsala University) ；PsN( Version 3.5.3，http： //psn. sf. net) ； R package( version 2. 15. 3，www. r-project.com) 。

1.6 發(fā)育曲線模型

1.6.1 基礎(chǔ)模型 以收集的FMFM 評(píng)估數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，首先繪制對(duì)側(cè)和患側(cè)FMFM 對(duì)年齡的散點(diǎn)圖，繪制LOWESS線，觀察趨勢(shì)性情況。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和本研究前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，首先選擇Stable limit 模型( 式1) 進(jìn)行擬合。

其中θ 為FMFM 的極限值，即腦癱患兒能達(dá)到的最大能力，λ 為達(dá)到極限的速率，即λ 越小，患兒的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)展空間越大；t 為患兒年齡。

模型假設(shè)患兒出生時(shí)FMFM 分值為0，依據(jù)式2 計(jì)算年齡-90( 表示達(dá)到FMFM 極限值90%時(shí)的年齡) 。FMFM極限值越高表明患兒越能夠達(dá)到期望的最佳精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，年齡-90 越大表明患兒進(jìn)入FMFM 極限區(qū)間的年齡越晚。

對(duì)于LOWESS 線觀察到下降趨勢(shì)時(shí)，嘗試采用Peak/decline 模型( 式3) 進(jìn)行擬合。

患兒所能達(dá)到的FMFM 極限值時(shí)年齡( tmax) 計(jì)算公式見式4。

將tmax代入式3 可計(jì)算出患兒能達(dá)到的FMFM 最大能力( 式5) 。

結(jié)合式3 可計(jì)算各年齡時(shí)點(diǎn)對(duì)應(yīng)的FMFM 預(yù)測(cè)值，取Ylimit90%對(duì)應(yīng)的年齡即為年齡-90。采用1 000 次Bootstrap法計(jì)算Ylimit和年齡-90 的95%CI。

參數(shù)估算時(shí)采用一階條件估算( first order conditional estimation，F(xiàn)OCE) 和個(gè)體間和殘差變異交互作用( INTERACTION) 選項(xiàng)。采用NONMEM 軟件計(jì)算。

1.6.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)模型 個(gè)體間變異模型采用指數(shù)模型( 式6) 、加法模型( 式7) ，取目標(biāo)函數(shù)值( OFV) 最小者。

上式中θi為某一受試者的FMFM 參數(shù)值，θ 為該參數(shù)的典型值，ηi是呈正態(tài)分布、均數(shù)為0、方差為ω2的個(gè)體間變異。殘差模型用加法模型( 式8) 進(jìn)行擬合。

上式中Cij是實(shí)際觀察值，C 是模型預(yù)測(cè)值，εij是正態(tài)分布的均數(shù)為0、方差為σ2的殘差變異。

1.6.3 模型評(píng)價(jià)及驗(yàn)證 模型的評(píng)價(jià)采用圖形法，即通過繪制模型預(yù)測(cè)值和觀察值，預(yù)測(cè)值和條件權(quán)重殘差( CWRES) ，預(yù)測(cè)值和時(shí)間等散點(diǎn)圖，觀察散點(diǎn)圖是否分布均勻、有無趨勢(shì)性來評(píng)判。采用1 000 次非參數(shù)bootstrap法考察模型的穩(wěn)定性和參數(shù)估算的準(zhǔn)確性，模型的預(yù)測(cè)性能通過直觀預(yù)測(cè)檢驗(yàn)( visual predictive check，VPC) 完成，由PsN 軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 536 例偏癱患兒進(jìn)入分析( 圖1) ，男360例(67.2%) ，女176 例，右偏癱284 例( 53. 0%) ，左偏癱252 例。首次評(píng)估時(shí)年齡最小5 個(gè)月，最大17.8 歲，平均年齡為(3.4 ±3.2) 歲，45.7%( 245/536) 的研究對(duì)象＜2歲。

圖1 納入和排除流程圖Fig 1 Flow chart of including and excluding procedure

536 例偏癱患兒共有792 對(duì)FMFM 測(cè)試結(jié)果用于發(fā)育曲線模型構(gòu)建，平均每例患兒有1.48 對(duì)FMFM 測(cè)試結(jié)果。73 例完成了2 次測(cè)試，54 例完成3 次以上測(cè)試。表1 顯示按年齡組別的患側(cè)和對(duì)側(cè)FMFM 分值及差值，在＜2 歲、～3 歲和～5 歲組患側(cè)和對(duì)側(cè)的FMFM 分值的差值相對(duì)穩(wěn)定在10 ～14 分，5 歲后患側(cè)和對(duì)側(cè)的差值明顯上升，＞12 歲組差值達(dá)24 分。

表1 按年齡組別的患側(cè)和對(duì)側(cè)FMFM 分值及差值( x±s)Tab 1 FMFM scores of the affected and the contralateral sides in different age groups( x±s)

2.2 FMFM 發(fā)展曲線 對(duì)側(cè)精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育LOWESS 曲線未見明顯的下降趨勢(shì)，采用Stable limit 模型擬合獲成功；患側(cè)精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育LOWESS 曲線觀察到明顯的下降趨勢(shì)，分別采用Stable limit 和Peak/decline 模型擬合，兩模型均擬合成功，其OFV 分別為4 487.972 和4 450.758，顯示Peak/decline 模型在增加2 個(gè)模型參數(shù)的情況下，OFV 值下降37.124，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)于Stable limit 模型。對(duì)側(cè)和患側(cè)FMFM 發(fā)育模型基本擬合優(yōu)度顯示模型預(yù)測(cè)值和觀察值，預(yù)測(cè)值和CWRES，預(yù)測(cè)值和時(shí)間等散點(diǎn)圖均未見有顯著意義的趨勢(shì)性變化。VPC 檢驗(yàn)提示大部分的觀測(cè)值落在95%預(yù)測(cè)區(qū)間之內(nèi)。Bootstrap 參數(shù)估計(jì)值與NONMEM計(jì)算值較為吻合。

圖2 顯示了FMFM 測(cè)試結(jié)果在患側(cè)和對(duì)側(cè)中分布狀況和發(fā)展曲線，通過發(fā)展曲線可以清晰地理解腦癱患兒患側(cè)和對(duì)側(cè)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育進(jìn)程。表2 顯示了Stable limit和Peak/decline 模型估算的對(duì)側(cè)和患側(cè)精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育參數(shù)結(jié)果，對(duì)側(cè)的FMFM 極限值為73.4 分，明顯高于患側(cè)的64.0 分。表達(dá)運(yùn)動(dòng)發(fā)育速率的年齡-90 對(duì)側(cè)為2.7 歲，而患側(cè)為3.3 歲，提示患側(cè)上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能不僅發(fā)育極限低于對(duì)側(cè)，且到達(dá)發(fā)育極限的時(shí)間晚于對(duì)側(cè)。另外患側(cè)的FMFM 值在到達(dá)極限后呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢(shì)，降幅約為12%( 極限值64.0 分降值56.5 分) 。

表2 對(duì)側(cè)和患側(cè)FMFM 發(fā)育曲線擬合參數(shù)結(jié)果( 95%CI)Tab 2 Parameters of motor development of contralateral limb and affected limb( 95%CI)

圖2 痙攣型偏癱患兒對(duì)側(cè)和患側(cè)上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育曲線Fig 2 Developmental curve of fine motor function of contralateral limb and affected limb

3 討論

由于腦癱發(fā)病率較低，樣本量的不足給腦癱運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育規(guī)律的研究帶來了很大的困難，充足的樣本量可以較準(zhǔn)確的展現(xiàn)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的特性。本文納入了536 例在上海地區(qū)接受康復(fù)和教育偏癱患兒的792 對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)測(cè)試數(shù)據(jù)，是目前最大樣本的有關(guān)偏癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的研究報(bào)道。

為更好地展示偏癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育進(jìn)程，本研究排除了獲得性因素所致的偏癱，因?yàn)楂@得性腦癱中的偏癱大多在腦損傷的早期精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能急劇下降，通過早期干預(yù)以及病情的恢復(fù)，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能通常也會(huì)急劇上升，納入此類對(duì)象顯然會(huì)影響研究結(jié)果的可靠性。另外偏癱患兒中有部分主要表現(xiàn)為下肢肢體功能的差異，上肢功能差異非常輕微，功能評(píng)定時(shí)對(duì)側(cè)和患側(cè)FMFM 原始分值差＜3 分，為了更好地分析偏癱患兒兩側(cè)肢體精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的差異，故排除了此類對(duì)象。

如果沒有強(qiáng)制性的限制，偏癱患兒在執(zhí)行單手操作任務(wù)時(shí)會(huì)使用對(duì)側(cè)上肢來完成，在執(zhí)行雙手操作任務(wù)時(shí)受到患兒上肢受損程度、年齡和康復(fù)干預(yù)的效果等多種因素的影響，表現(xiàn)不盡相同［12］，表現(xiàn)較好的患兒通?；紓?cè)肢體能夠協(xié)助穩(wěn)定地固定住操作物，乃至抓握或操作部分物體，表現(xiàn)差的患兒則只能通過軀干代償?shù)确椒銖?qiáng)固定操作物或完全不能使用患側(cè)上肢。本研究結(jié)果顯示，對(duì)側(cè)操作為主導(dǎo)獲得的FMFM 極限值，也可認(rèn)為是雙手協(xié)同操作獲得的FMFM 極限值，明顯高于患側(cè)操作為主導(dǎo)的FMFM 極限值，提示對(duì)側(cè)為主導(dǎo)的偏癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能具有更高的發(fā)展空間，由于與其他研究采用的評(píng)估工具不同［13］，無法比較極限值的高低。

本研究對(duì)臨床較有參考價(jià)值的發(fā)現(xiàn)為偏癱患兒對(duì)側(cè)和患側(cè)進(jìn)入精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力極限區(qū)域的時(shí)間不一致，與腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育規(guī)律不同，受影響較重患側(cè)肢體的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能比對(duì)側(cè)更晚進(jìn)入功能極限區(qū)域，表明偏癱患兒患側(cè)的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能不僅發(fā)展的空間較小，而且發(fā)展延續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，與對(duì)側(cè)相比約延后0.6 年，提示針對(duì)偏癱患兒在3歲后應(yīng)注重患側(cè)的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。本研究的年齡-90低于Holmefur 等［6］的研究結(jié)果，可能是由于以下因素所致：①采用的評(píng)價(jià)工具不一致，F(xiàn)MFM 量表中適應(yīng)嬰幼兒的測(cè)試項(xiàng)目相對(duì)較多；②本研究多次接受FMFM 測(cè)試的患兒較少，而且＜2 歲的數(shù)據(jù)較多。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患側(cè)肢體的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能在到達(dá)極限區(qū)域之后呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)，Hanna 等［7］研究發(fā)現(xiàn)偏癱患兒在4 歲時(shí)上肢運(yùn)動(dòng)質(zhì)量有所下降，F(xiàn)MFM 測(cè)試更多地注重測(cè)定上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能完成量，在完成質(zhì)量以及速度方面涉及較少，偏癱患兒隨著年齡的增長(zhǎng)，對(duì)側(cè)肢體完成操作任務(wù)的速度提升，可能會(huì)廢用性地抑制患肢的發(fā)育，從而導(dǎo)致患側(cè)肢體精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的衰退，對(duì)側(cè)與患側(cè)間精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力的差距逐步增大，提示在偏癱患兒對(duì)側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定階段時(shí)，需更多地關(guān)注患側(cè)肢體的發(fā)育狀況，必要時(shí)可以采用抑制對(duì)側(cè)肢體，強(qiáng)化患肢功能的康復(fù)干預(yù)措施。

目前針對(duì)偏癱患兒上肢功能康復(fù)干預(yù)還有許多難以明確之處，或強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化對(duì)側(cè)干預(yù)，或采用注重患側(cè)干預(yù)的強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法，更有不少支持雙手協(xié)同訓(xùn)練的學(xué)者［13］，此外對(duì)于偏癱患兒上肢對(duì)側(cè)和患側(cè)強(qiáng)化干預(yù)時(shí)機(jī)也存在不少爭(zhēng)議。本研究較為清晰的明確了偏癱患兒患側(cè)與對(duì)側(cè)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育特性，可幫助康復(fù)醫(yī)師、治療師和家長(zhǎng)制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃以及判斷康復(fù)療效。但本文還存在重復(fù)測(cè)量以及年長(zhǎng)患兒數(shù)據(jù)較少等不足，有待加強(qiáng)隨訪和數(shù)據(jù)收集進(jìn)一步完善。

附錄 參與本研究的機(jī)構(gòu)和主要人員還有：張建萍( 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)科) ，黃華玉( 上海市徐匯區(qū)華涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童康復(fù)科) ，江麗娟( 上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童康復(fù)科) ；蘇楠( 上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童康復(fù)科) ，陸碧蕊( 上海市松江區(qū)方松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童康復(fù)科) ，鄧仁才( 解放軍四五五醫(yī)院康復(fù)科) ，高妍( 上海市徐匯區(qū)致康康健園) ，孫華( 上海市青浦區(qū)華新殘疾兒童康育園) ，冉小華( 上海市浦東新區(qū)特殊教育學(xué)校) ，林琳( 上海市華東師范大學(xué)附屬盧灣輔讀學(xué)校) ，徐少妹( 上海市閘北區(qū)啟慧學(xué)校) ，馬黎梅( 上海市閔行區(qū)啟智學(xué)校) ，陳建軍( 上海市青浦區(qū)輔讀學(xué)校) ，李旭( 上海市徐匯區(qū)董李鳳美康健學(xué)校) 。

致謝 衷心感謝參與本研究的醫(yī)生、治療師和老師們，同時(shí)真誠(chéng)地感謝各位腦癱兒童和家長(zhǎng)對(duì)本研究工作的長(zhǎng)期支持。

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