針灸治療單純性肥胖病并發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

呂雅妮，劉紅石，劉志誠

(青島市按摩康復(fù)醫(yī)院，山東青島 266071)

隨著全球超重和肥胖發(fā)生率的急劇上升，與肥胖相關(guān)的骨性關(guān)節(jié)炎患病率也明顯上升，膝關(guān)節(jié)作為內(nèi)部結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，其周圍肌腱、韌帶等軟組織極易因?yàn)閯趽p而發(fā)生病變，最終導(dǎo)致軟骨破壞和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。膝骨性關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)。國內(nèi)外的流行病學(xué)研究表明，肥胖是誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的高危因素。肥胖并發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為臨床常見疾病之一，尤其成為中老年的常見病和多發(fā)病。筆者運(yùn)用針灸治療本病取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部50例病人均來源于我院針灸門診，其中治療組32例，男15例，女17例;年齡最小42歲，最大72歲，平均62歲;病程最短3個(gè)月，最長5年半。對(duì)照組18例，男7例，女11例;年齡最小44歲，最大73歲，平均64歲;病程最短4個(gè)月，最長8年。兩組患者性別、年齡及病程等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 單純性肥胖病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年全國第五屆肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)議上修訂的《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［1］制定。

1.2.2 膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛;②X線關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成;③OA性滑液(透明、黏性、WBC＜2 000/ml);④晨僵≤30 min;⑤年齡≥40歲;⑥有骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲;⑦有膝關(guān)節(jié)骨性膨大。最少存在①+②(⑦)或①+③+⑤+⑥(⑦)或③+⑤+⑦或①+④+⑤+⑥可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合單純性肥胖病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肥胖加重后出現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查又完全符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷的患者;②針灸治療前一月及治療期間未采取其他治療方法的患者，納入本研究觀察對(duì)象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或骨性強(qiáng)直者;②膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期者;③有明顯膝關(guān)節(jié)畸形。

2 治療方法

治療組依據(jù)中醫(yī)辨證分型論治，采用針刺與膝關(guān)節(jié)局部溫針灸結(jié)合的方法。治療組隔日針灸治療1次，每次治療時(shí)間為30 min，以1個(gè)月為一療程，共計(jì)治療3個(gè)療程。對(duì)照組只選取膝關(guān)節(jié)局部穴位進(jìn)行溫針灸治療，隔日治療1次，每次時(shí)間為30 min，1個(gè)月為一療程，共3個(gè)療程。

2.1 針灸辨證論治［3］

2.1.1 寒濕痹阻型 形體肥胖，膝關(guān)節(jié)局部疼痛，冷痛重著，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，遇陰雨寒濕天氣加重，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈緊而弦或濡緩。針刺取穴:中脘、足三里、陰陵泉、風(fēng)池、風(fēng)門、曲池、合谷、外關(guān)。

2.1.2 氣滯血瘀型 形體肥胖，起病較急，常有外傷史，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，疼痛較劇如針刺，腫脹亦較甚，按之如氣囊，廣泛瘀斑，舌質(zhì)紫或有瘀斑，苔白，脈弦或澀。針刺取穴:脾俞、中脘、足三里、支溝、膈俞、合谷、三陰交。

2.1.3 肝腎虧損型 形體肥胖，年齡偏大，一般40歲以上發(fā)病，膝關(guān)節(jié)部位進(jìn)行性反復(fù)腫脹，按之如棉絮，疼痛持續(xù)時(shí)間長，于勞累后加重，肌肉萎縮，伴腰酸耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)無力。針刺取穴:肝俞、腎俞、期門、京門、陽陵泉、陰陵泉、豐隆、三陰交。

2.1.4 痰濕型 形體肥胖，肢體浮腫，關(guān)節(jié)疼痛重著，胸悶，脘腹痞滿，惡心嘔吐，納谷不香，口渴不欲飲，大便稀溏，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩。針刺取穴:中脘、足三里、陰陵泉、豐隆、公孫。

2.2 膝關(guān)節(jié)局部溫針灸

膝關(guān)節(jié)局部穴位行溫針灸治療，取穴內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、阿是穴，于穴位處放置三至四個(gè)硬紙片，以防止?fàn)C傷，然后取約2 cm艾條一段，套在針柄之上，距皮膚2～3 cm，從其下端點(diǎn)燃艾條施灸，治療中如患者有燒灼感，則于該處加墊硬紙片。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

觀察針灸治療前后患者的身高、體重、肥胖度、體脂指數(shù)和體脂百分率及應(yīng)用疼痛程度的數(shù)字等級(jí)評(píng)分法，數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)是將疼痛程度用0到10這11個(gè)數(shù)字表示。0:無痛;1～3:輕度疼痛;4～6:中度疼痛;7～10:重度疼痛。被測者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在相應(yīng)數(shù)字記號(hào)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

單純性肥胖病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥治療肥胖病的臨床研究指導(dǎo)原則》中單純性肥胖病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］。膝骨性關(guān)節(jié)炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:膝關(guān)節(jié)無疼痛，關(guān)節(jié)周圍無壓痛，關(guān)節(jié)無腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度130°，X線檢查關(guān)節(jié)正常;有效:膝關(guān)節(jié)稍疼痛，關(guān)節(jié)周圍輕壓痛，稍腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度130°，X線檢查關(guān)節(jié)間隙輕度模糊增生;無效:膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹，壓痛無變化，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜130°，X線檢查膝關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化無變化。單純性肥胖病并發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)則同時(shí)根據(jù)以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)定，評(píng)定時(shí)就低不就高，例如若依據(jù)單純性肥胖病療效標(biāo)準(zhǔn)判定為顯效，而根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為有效，則綜合判定為有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)分析

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較 治療組有效率為87.5%，對(duì)照組為72.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3.4.2 治療組針灸治療前后患者肥胖指標(biāo)的比較見表2。

表2 針灸治療前后治療組32例患者肥胖指標(biāo)的比較(±s)

表2 針灸治療前后治療組32例患者肥胖指標(biāo)的比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01。

指標(biāo) 治療前 治療后體重(kg) 76.92 ±10.85 72.62 ±11.26*BMI(Kg/m2) 29.17 ±2.56 27.64 ±2.84*F% 51.90 ±9.48 43.48 ±8.11*肥胖度 0.371 ±0.131 0.291 ±0.126*

表2顯示:針灸前后患者的體重、體重指數(shù)、體脂百分率以及肥胖度均有明顯下降，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示差異均有顯著性意義(P＜0.01)。

3.4.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較

表3顯示:治療組和對(duì)照組在治療前觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性;兩組疼痛評(píng)分治療后均較治療前有所下降(P＜0.05)，但治療組較對(duì)照組下降明顯，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性意義(P＜0.01)。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為，在內(nèi)外因素作用下，氣血、陰陽、臟腑功能失調(diào)、三焦元?dú)獠蛔?，?dǎo)致水濕、痰濁、膏脂等壅盛于體內(nèi)而發(fā)生肥胖［4］。本病多為本虛標(biāo)實(shí)之候，本定位在脾和腎，還兼及肺、心、肝。膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“骨痹”范疇，其病因病機(jī)以肝腎虧虛、氣血不足為本，氣滯、血瘀、風(fēng)寒濕痹為標(biāo)，如《證治準(zhǔn)繩》所說:“有風(fēng)，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也”。正如《內(nèi)經(jīng)》曰:“五八，腎氣虛……七八，肝氣虛”，所以本病多發(fā)于中老年，勞累、體衰漸致正氣不足，腎精虧損，筋骨不固，骨髓空虛;而肥胖的中老年素多痰濕，阻滯經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，又因肥人關(guān)節(jié)長期負(fù)重，可致關(guān)節(jié)局部循環(huán)不暢，加重局部經(jīng)絡(luò)氣血之閉阻，血脈閉塞不流通，加之正虛日久，筋脈失養(yǎng)發(fā)為骨痹?？傊?，痰濕積滯、肝腎虧虛應(yīng)為肥胖和膝骨性關(guān)節(jié)炎的共同發(fā)病機(jī)制［4］。

在針灸辨證施治中，各型多選取脾、胃之背俞穴和募穴配合其合穴足三里、陰陵泉以調(diào)理中焦氣機(jī)，健脾化濕。寒濕痹阻型加取風(fēng)門、風(fēng)池、外關(guān)以疏散風(fēng)寒，曲池、合谷清瀉陽明，諸穴合用可健脾化濕、疏風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)止痛;氣滯血瘀型另選膈俞、三陰交活血，合谷、支溝行氣、調(diào)暢三焦氣機(jī);肝腎虧損型則取肝、腎俞募穴相配以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)筋生精，陰陵泉合三陰交補(bǔ)脾生血，以助肝腎，并加豐隆化痰，與筋之會(huì)陽陵泉共達(dá)祛瘀消脂、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)健筋骨之效;痰濕型亦加豐隆化痰祛濕，并用公孫通調(diào)脾胃，以健脾祛濕、通絡(luò)止痛。膝關(guān)節(jié)局部選穴可針至病所，直接通利患處關(guān)節(jié)、宣痹止痛，同時(shí)施以溫針灸，體現(xiàn)了中醫(yī)“寒者熱之”的治療原則，起到溫經(jīng)散寒、舒筋緩急、消炎止痛的作用。

最新的研究表明，肥胖是誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的高危因素，不論是負(fù)重關(guān)節(jié)還是非負(fù)重關(guān)節(jié)(如手關(guān)節(jié))［5］，盡管發(fā)病機(jī)制仍不明確，但由脂肪細(xì)胞分泌的炎癥代謝因子(pro－Inflammatory mediators)增加了患骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)［6］。事實(shí)上，以往的研究早已證明肥胖與炎癥之間有重要的相關(guān)性，甚至有學(xué)者認(rèn)為肥胖就是一種輕度的炎癥狀態(tài)［7］。Sellam J等更是認(rèn)為在骨性關(guān)節(jié)炎早期就應(yīng)該考慮到一個(gè)潛在性代謝綜合征的可能［8］?？傊逝只颊卟l(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制不僅僅是因?yàn)轶w重增加導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，關(guān)節(jié)表面受力不均，軟骨丟失加速，以致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，事實(shí)上肥胖患者體內(nèi)激素水平的異常、潛在的炎癥狀態(tài)、機(jī)體代謝的異常最終導(dǎo)致軟骨代謝功能失調(diào)，從而引起骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展，這可能是引發(fā)關(guān)節(jié)退變的主要因素。其中，脂肪細(xì)胞的主要分泌因子瘦素扮演了一個(gè)重要的角色［8］，而針刺在減肥減重、改變患者關(guān)節(jié)力學(xué)的同時(shí)，還能調(diào)節(jié)肥胖患者體內(nèi)紊亂的激素、內(nèi)分泌代謝，因此能夠取得較好的療效。正如本次研究結(jié)果顯示治療組在臨床有效率上明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明針灸在取得良好的減肥療效的同時(shí)，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎也有著較好的治療作用，針灸對(duì)單純性肥胖病并發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎同時(shí)具有減肥和止痛的雙重作用。

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