自體腹水超濾濃縮回輸腹腔治療肝硬化難治性腹水的臨床觀察

劉凡，薛紅霞

(沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院消化科，遼寧 沈陽 110024)

腹水是肝硬化最早出現(xiàn)和最常見的并發(fā)癥。多數(shù)肝硬化腹水通過限制水、鈉攝入，補(bǔ)充白蛋白及應(yīng)用利尿劑治療后腹水常可良好控制。但約10%～20%患者對(duì)以上治療不理想，即所謂難治性腹水，反復(fù)大量應(yīng)用利尿劑可導(dǎo)致肝腎綜合征而致死［1］。本研究采用自體腹水超濾濃縮回輸腹腔，術(shù)后輸注白蛋白等治療肝硬化難治性腹水30例。并與同期普通腹腔放液、輸注白蛋白傳統(tǒng)治療方法治療難治性腹水30例比較，目的在于觀察其療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 難治性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)：難治性腹水是指使用最大劑量利尿劑 (螺內(nèi)酯400 mg/d，加呋塞米160 mg/d)而腹水仍無減退。對(duì)于利尿劑使用雖未達(dá)最大劑量，但腹水無減退，且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥，藥物治療不能消退或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能有效防止近期復(fù)發(fā)的腹水［2］。

1.2 一般資料 患者為我院2008年2月至2012年12月住院的肝硬化患者60例。其中肝炎后肝硬化42例，酒精性肝硬化15例，原因不明肝硬化3例。治療前均無肝性腦病、腹水感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)限鈉、水，補(bǔ)充白蛋白，利尿等治療療效不佳，為難治性腹水患者。將患者隨機(jī)分成2組，治療組30例，男22例，女8例;對(duì)照組30例，男20例，女10例。

1.3 治療方法 2組患者基礎(chǔ)治療相同。治療組在基礎(chǔ)治療上進(jìn)行自體腹水超濾濃縮后回輸腹腔(儀器為北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的WLEHY—500型腹水回輸系統(tǒng))，腹水從左下腹經(jīng)引出管路進(jìn)入濾器，超濾濃縮后的腹水經(jīng)回輸管從右中腹引入腹腔，分離出的水分排出體外。每次排液量為3 000～10 000 ml，每周一次;對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺放液，每次排液量為2 500～3 000ml，每周一次。2組患者術(shù)后均補(bǔ)充白蛋白，每日50 g，連用7 d。

1.4 觀察方法 治療前后測(cè)量患者的體重、腹圍尿量變化，血液、腹水、濾除液的電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、膽紅素及白蛋白的水平，同時(shí)觀察治療期間肝性腦病、腹水感染、電解質(zhì)紊亂及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 腹水測(cè)定參照WHO標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：治療后腹水消失或僅存少量腹水，在利尿劑幫助下持續(xù)3個(gè)月以上。(2)有效：治療后腹水明顯減少，在利尿劑幫助下持續(xù)2～3個(gè)月。(3)無效：治療后腹水明顯減少，在利尿劑幫助下持續(xù)時(shí)間短于2個(gè)月;療效以單次結(jié)果為準(zhǔn)，顯效率加有效率為總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組患者治療1～6次，平均(2.8±1.6)次，每次治療時(shí)間平均為 (3.9±0.9)h;濾除腹水為 (6 860±2 515)ml(2 500～10 000 ml);體重下降為 (6.5±2.3)kg，腹圍與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。2組患者治療前后比較見表1。治療組顯效27例，有效3例;對(duì)照組顯效16例，有效4例，無效10例。差異有顯著性 (P＜0.01)。

表1 動(dòng)態(tài)觀察治療前后體重、腹圍、血漿白蛋白水平及尿量情況

2.2 治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況 經(jīng)檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組出現(xiàn)肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、腹腔感染并發(fā)癥方面差異有顯著性。見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

難治性腹水是肝硬化的臨床終末期表現(xiàn)之一，患者體內(nèi)大量的腹水壓迫肺臟和膈肌，易引起胸悶和呼吸困難發(fā)生;壓迫胃腸系統(tǒng)時(shí)會(huì)使患者出現(xiàn)食欲減退和消化不良的現(xiàn)象，這些都明顯增加患者的痛苦程度，對(duì)患者的生活質(zhì)量有重大的不良影響。常規(guī)采用利尿、限水、限鈉等方法治療不奏效時(shí)，以往經(jīng)常選擇穿刺放腹水，這樣一來，本來就不足的有效循環(huán)血量就會(huì)下降得更為明顯，低血壓、休克、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率也在增大［2］。腹水濃縮是采用透析、超濾、吸附的原理，可有效地清除水和小分子物質(zhì)，腹水選擇性地讓分子量＜45 000 Dal的中小分子物質(zhì)，代謝產(chǎn)物通過，而分子＞60 000 Dal的高分子蛋白質(zhì)則留在腹水中，經(jīng)相應(yīng)的通道回輸體內(nèi)，既濾除水分，又不損失蛋白，減少了并發(fā)癥的發(fā)生［3］。本組資料顯示，30例肝硬化難治性腹水患者，經(jīng)自體腹水超濾濃縮回輸，療效顯著，具體表現(xiàn)在以下幾方面：(1)可迅速緩解大量腹水所致的呼吸困難、腹脹、納差、尿少等癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量;(2)自體腹水超濾濃縮回輸對(duì)血清電解質(zhì)無影響，通過超濾濾出大量水分，從而避免大量使用利尿劑致電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征;(3)腹水回輸后腹內(nèi)壓下降，腹膜回吸收通道開放，通過內(nèi)臟血液的動(dòng)態(tài)交換，蛋白質(zhì)回吸收入血，可提高血漿蛋白水平;(4)回輸后腹水量顯著減少，有效血容量及腎血流量增加，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)受到抑制，鈉水潴留得到改善;(5)自體腹水濃縮回輸為無菌密閉式操作，減少了感染機(jī)會(huì)，同時(shí)腹水中內(nèi)毒素可部分濾出，超濾濃縮腹水中補(bǔ)體C3和巨噬細(xì)胞含量亦明顯提高，對(duì)防治腹腔感染，減少內(nèi)毒素血癥有良好的作用［4］; (6)30例患者在腹水超濾濃縮腹腔回輸過程中未發(fā)生任何明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，自體腹水超濾濃縮回輸可迅速緩解腹水壓迫癥狀，同時(shí)又利用了腹水中的蛋白，避免了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，增加了有效循環(huán)血量，減少了輸入異體蛋白所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，且操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，所以自體腹水超濾濃縮回輸術(shù)對(duì)于肝硬化難治性腹水是一種安全、可靠、有效的治療方法。

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