髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用利伐沙班和低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的療效比較

蔡振存，常錦秋，樸成哲

(沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110024)

下肢深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT)的形成是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，未加預(yù)防者其發(fā)生率較高。DVT往往影響肢體功能恢復(fù)，血栓脫落可致肺栓塞，甚至死亡等嚴(yán)重后果，是骨科圍術(shù)期死亡的重要原因之一。因此，深靜脈血栓的預(yù)防很重要。目前，我國多采用皮下注射低分子肝素來預(yù)防深靜脈血栓，但用藥后患者多因產(chǎn)生疼痛而終止治療。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，應(yīng)用簡便，我院于2011年3月至2012年12月試驗(yàn)性應(yīng)用利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成，并與低分子肝素進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年12月在我院行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者102例，其中男59例，女43例;年齡55～86歲，平均(69.3±4.3)歲;髖關(guān)節(jié)置換80例，膝關(guān)節(jié)置換22例。術(shù)前隨機(jī)將患者分成低分子肝素組和利伐沙班組，各51例，2組患者性別、年齡、病因、手術(shù)方式等一般資料差異無顯著性 (P＞0.05)，具有可比性。所有患者均無肝、腎功能疾病;凝血指標(biāo)血小板 (platelet，PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間 (activeted partial thrombinoplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間 (prothrombin time，PT)均無異常;術(shù)前均行雙下肢靜脈彩超檢查除外下肢靜脈血栓。

1.2 治療方法 利伐沙班組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)41例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，術(shù)后6～8 h開始口服利伐沙班10 mg/d，治療2周。低分子肝素組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)39例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素 (葛蘭素史克)4 100 U/d，每24 h一次，治療2周。2組術(shù)后康復(fù)治療及其他治療差異無顯著性 (P＞0.05)。2組術(shù)前及術(shù)后2周檢測(cè)PLT、APTT、PT值;術(shù)后均于第14天行雙下肢靜脈彩超檢查有無靜脈血栓形成，并觀察用藥期間有無肺動(dòng)脈栓塞及嚴(yán)重出血事件發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組均未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞事件以及嚴(yán)重出血事件。102例患者中10例出現(xiàn)DVT，發(fā)生率9.8%。低分子肝素組和利伐沙班組DVT發(fā)生率比較差異有顯著性 (P＜0.05)。2組術(shù)后傷口引流血量比較差異無顯著性 (P＞0.05)，見表1。2組術(shù)后2周PLT、APTT、PT值比較，差異均無顯著性 (P＞0.05)，見表2。

表1 2組患者術(shù)后血栓例數(shù)、引流量情況比較

表2 2組患者術(shù)后2周APTT、PT、PLT情況比較

3 討論

在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中DVT的發(fā)生率為40%～50%，致死性肺栓塞發(fā)生率為1.9%［1－2］。中國骨科靜脈血栓栓塞癥 (venous thrombo embolism，VTE)流行病學(xué)與預(yù)防現(xiàn)狀的研究顯示，中國人群DVT、PE發(fā)病率與西方人群相似。有效預(yù)防DVT發(fā)生是減輕全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、減少患者術(shù)后病死率的重要治療手段之一。通過提高手術(shù)技巧 (如微創(chuàng)手術(shù)等)、術(shù)后早期功能鍛煉、術(shù)后使用足底靜脈泵等能減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生，但無法達(dá)到阻斷DVT的發(fā)生。因此，抗凝藥物成為預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生的主要方法之一，術(shù)后積極進(jìn)行有效抗凝治療是骨科大手術(shù)后非常必要的治療措施。本研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物可以有效降低DVT的發(fā)生率，102例患者中僅有10例出現(xiàn)了DVT(9.8%)，并且沒有出現(xiàn)肺栓塞等臨床癥狀。目前對(duì)于預(yù)防血栓療效確切的藥物為低分子肝素，已有研究證實(shí)低分子肝素可以有效地預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，同時(shí)對(duì)已發(fā)生DVT患者有良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

在《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)》中指出，出院后靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，必要時(shí)抗凝治療時(shí)間應(yīng)延長至28～35 d，長時(shí)間使用低分子肝素可降低DVT風(fēng)險(xiǎn)但會(huì)引起出血等不良反應(yīng)，有報(bào)道顯示［3］，低分子肝素會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于腎功能不全的患者，低分子肝素可產(chǎn)生累積效應(yīng)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素為針劑，需行皮下注射給藥，對(duì)患者有一定創(chuàng)傷，部分患者給藥區(qū)出現(xiàn)皮下淤血癍，給患者造成一定的心理恐慌。利伐沙班直接抑制抗凝血因子Xa，具有高選擇性特點(diǎn)，并抑制凝血酶產(chǎn)生，從而抑制內(nèi)源性和外源性凝血途徑，發(fā)揮抑制血栓形成的作用［4］。低分子肝素選擇性抗凝血因子Xa活性，對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響較小，主要抑制內(nèi)源性凝血途徑。因此從藥理學(xué)角度，利伐沙班抑制血栓的作用可能更強(qiáng)。在動(dòng)物體內(nèi)動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙模型的研究顯示，利伐沙班能有效地預(yù)防和治療血栓形成，提高動(dòng)物存活率，利伐沙班對(duì)靜脈血栓形成模型的作用強(qiáng)于對(duì)動(dòng)脈的作用。另外，利伐沙班具有使抗血栓作用與致出血作用分離的特點(diǎn)， 對(duì)APTT、PT等指標(biāo)影響?。?］，通過本研究結(jié)果也體現(xiàn)了這一點(diǎn)，臨床應(yīng)用時(shí)不需監(jiān)測(cè)特殊血液指標(biāo)。

51例患者應(yīng)用利伐沙班預(yù)防血栓有3例出現(xiàn)DVT，發(fā)生率4.9%，明顯低于低分子肝素組，術(shù)后第14天APTT、PT、PLT均在正常范圍內(nèi)。在用法方面，利伐沙班只需每天口服1次，免除了患者皮下注射帶來的痛苦和不良反應(yīng)，適應(yīng)目前提倡的骨科大手術(shù)后長期抗凝建議。所以利伐沙班臨床應(yīng)用方便、有效，可提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成具有良好療效，值得在臨床上推廣使用。

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