產(chǎn)科醫(yī)療的安全問題

劉偉

(沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110024)

近年來，隨著人們對醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長，以及法律意識和維權(quán)觀念的不斷增強，由各種原因引發(fā)的醫(yī)患糾紛亦呈上升趨勢，嚴重影響和干擾了醫(yī)院的正常工作秩序。引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因主要是社會因素、患者自身因素和醫(yī)院內(nèi)部因素。

1 醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因

1.1 法律意識薄弱 有些醫(yī)務(wù)人員缺乏法律常識，在臨床工作中，不按照診療流程和規(guī)范操作，因過失導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生。

1.2 工作責任心不強 (1)不重視醫(yī)療文件的書寫：病歷書寫潦草，隨意涂改;只注重病歷的格式化，尤其是電子病歷復(fù)制粘貼嚴重，不注重病歷的內(nèi)在質(zhì)量和個體差異;不能準確反映上級醫(yī)師查房意見;對一些易引發(fā)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)記錄不及時不全面，甚至個別案例無任何記錄;未在規(guī)定的時間內(nèi)及時完成病歷記錄等;(2)不重視病情的觀察：有的醫(yī)師只注重手術(shù)而忽略術(shù)后處理和病情觀察;對自己分管患者的病情心中無數(shù)，麻痹大意，即使診斷不明也不請示上級醫(yī)師，對上級醫(yī)師交待的事項不及時落實而延誤病情。不嚴格執(zhí)行三級查房、會診、疑難病例討論、首診負責等各項醫(yī)療核心制度等。

1.3 技術(shù)水平不高 忽視“三基”培訓(xùn)、專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育。由于臨床基礎(chǔ)理論薄弱，專業(yè)知識匱乏，知識面及思維狹窄，臨床經(jīng)驗缺乏，不能很好地鑒別診斷以致漏診誤診;技術(shù)不熟練、基本功不扎實、手術(shù)操作粗糙導(dǎo)致重要臟器的損傷或誤切。

1.4 醫(yī)療告知不當 (1)醫(yī)療告知是醫(yī)療過程中的一種法定義務(wù)，在我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條、 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條、《醫(yī)療事故處理條例》第十一條中都有明確規(guī)定。(2)在實際工作中，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)生交代病情不及時、不充分，未能用患者及其家屬理解的語言同他們溝通;沒有詳細地向患者說明疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后;沒有向患者告知可能選擇的治療方法及各種方法的優(yōu)劣;對手術(shù)中可能發(fā)生的各種意外情況估計不足，不能詳加說明和告知;意外情況須改變治療方案時，沒有及時補充告知等。一旦患者沒有得到預(yù)想的治療效果，就會以剝奪患者知情權(quán)為由提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

1.5 醫(yī)院管理不善 部分醫(yī)療機構(gòu)疏于管理，片面追求經(jīng)濟效益，尤其是基層醫(yī)院超范圍執(zhí)業(yè)，一旦患者病情發(fā)生突變，醫(yī)方往往措手不及，應(yīng)急措施不到位，從而釀成嚴重后果。

2 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛特點

妊娠和分娩對女性及新生兒的一生而言，都是極其危險的時刻。因此產(chǎn)科醫(yī)療糾紛具有如下特點。

2.1 是醫(yī)療糾紛的好發(fā)科室 各科系中排在第一位，大約75%的產(chǎn)科醫(yī)師在其職業(yè)生涯中因醫(yī)療糾紛被起訴過［1］。

2.2 是非技術(shù)類醫(yī)患糾紛的好發(fā)科室 涉及隱私、倫理問題多。

2.3 婦產(chǎn)科醫(yī)療事件后果嚴重 一旦產(chǎn)生醫(yī)療事故，涉及到母親和嬰兒的生命，賠償金額大。

2.4 具有高風(fēng)險和不可預(yù)見性 在分娩過程中易有突發(fā)和意外情況產(chǎn)生，經(jīng)常需要果斷決策。

2.5 依從性差 患者及近親屬有時對分娩意見不統(tǒng)一，干擾醫(yī)療活動，延誤搶救，引發(fā)嚴重后果。

3 產(chǎn)科訴訟中常見的指控［2］

3.1 產(chǎn)前保健的疏忽 遺傳指導(dǎo)不夠或疏忽 (如≥35歲孕婦沒有提供遺傳指導(dǎo)或檢查);處理妊娠相關(guān)并發(fā)癥的疏忽 (子癇前期未及時治療)。

3.2 在產(chǎn)程中疏忽了對胎兒的持續(xù)監(jiān)護 (未按規(guī)定聽取及記錄) 催產(chǎn)素的使用、引產(chǎn)或催產(chǎn)不當(對經(jīng)產(chǎn)婦使用高劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)方案，或選擇性引產(chǎn)造成醫(yī)源性早產(chǎn));對異常分娩診斷和處理不當 (產(chǎn)程進展異常沒有適當干預(yù)措施，或者沒有診斷出先兆子宮破裂);對分娩并發(fā)癥包括胎位異常、產(chǎn)鉗、肩難產(chǎn)處理的失誤 (違反常規(guī)操作)。

3.3 剖宮產(chǎn)時機選擇不當 有指證未剖、急診決定手術(shù)后20～30min之內(nèi)還沒有進行手術(shù)、無指證計劃性醫(yī)源性早產(chǎn) (家屬選日子)。

3.4 措施不當 搶救措施不當，搶救不及時等;

3.5 服務(wù)不滿意 態(tài)度不好，收費不滿意等。

3.6 溝通不良 知情同意不及時不充分，交代時間和簽字時間、延誤簽字原因。要做到：及時發(fā)現(xiàn)、及時知情、及時簽字、記錄到分。

4 產(chǎn)科急救中的相關(guān)問題

因各種妊娠合并癥、并發(fā)癥或其它因素危及孕產(chǎn)婦生命安全的危重孕產(chǎn)婦的搶救為產(chǎn)科急救。在臨床中必須做好相應(yīng)的準備和措施，保證母嬰的生命安全。

4.1 醫(yī)院孕產(chǎn)婦搶救成員組成 (1)院內(nèi)孕產(chǎn)婦搶救小組 主要由主管院長、醫(yī)務(wù)部、產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、ICU、檢驗中心、放射線、電診科、藥局、神經(jīng)科、呼吸科、循環(huán)科、泌尿科等組成。(2)科內(nèi)孕產(chǎn)婦搶救小組 分工明確，建立行之有效的手術(shù)團隊，交代病情、藥物、檢驗、輸血、護理團隊、麻醉團隊，專人記錄、聯(lián)絡(luò) (醫(yī)務(wù)部、院內(nèi)綠色通道、婦幼保健管理部門、轉(zhuǎn)運)、電腦操作等。手機、院內(nèi)電話在剖宮產(chǎn)手術(shù)間、分娩室、護士站張貼;在科主任的宏觀把控下，各級醫(yī)師各負其責，醫(yī)護人員緊密配合，及時明確診斷、努力縮短各個診治環(huán)節(jié)，為成功搶救贏得寶貴時間。(3)產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)隊伍組成由孕婦、孕婦的家屬及健康醫(yī)療隊伍 (產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士及護士、會診醫(yī)師)組成。隊伍成員之間相互尊重、互相鼓勵;注重集體討論);堅持使用客觀標準。形成層層重視，層層把關(guān)，杜絕因重視不足造成醫(yī)療事故的產(chǎn)生。

4.2 建立三級應(yīng)急響應(yīng) (1)Ⅲ級應(yīng)急響應(yīng)待產(chǎn)婦患有重度高危因素;產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500 ml;病情經(jīng)0.5 h積極處理后無明顯好轉(zhuǎn);出血量繼續(xù)增多的;立即報告科室內(nèi)危重孕產(chǎn)婦搶救小組，進入預(yù)警狀態(tài)。(2)Ⅱ級應(yīng)急響應(yīng) 孕婦待產(chǎn)在院期間患有各種危及生命安全的并發(fā)癥或合并癥的;產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量達800 ml的;立即啟動院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦搶救應(yīng)急響應(yīng)。(3)Ⅰ級應(yīng)急響應(yīng) 處于危重狀態(tài)或重要臟器功能不全的;立即啟動院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦搶救專家組;上報院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦搶救領(lǐng)導(dǎo)小組;聯(lián)系危重孕產(chǎn)婦綠色通道，及時轉(zhuǎn)診患者或請相關(guān)專家來院搶救。

4.3 接診與轉(zhuǎn)診 (1)實行首診負責制 首診科室 (綜合急診、婦產(chǎn)科急診、門診)接診危重孕產(chǎn)婦時，應(yīng)及時診治同時請產(chǎn)科急診會診。在孕產(chǎn)婦不宜搬運時，首診科室應(yīng)負責就地積極搶救。(2)在病情可逆轉(zhuǎn)期第一時間轉(zhuǎn)診 而不是在多臟器衰竭后或多方努力無果、無路可走的情形下才想到轉(zhuǎn)診;轉(zhuǎn)診時間過晚易失去最佳治療時機。(3)妊娠合并嚴重內(nèi)科疾患，如重度血小板減少、急性脂肪肝、肝腎功能不全等，如果處理得當，做好充分準備，出現(xiàn)不良跡象時能夠及時識別、迅速阻斷，則可以避免觸發(fā)“危機瀑布”。(4)做好轉(zhuǎn)診記錄 轉(zhuǎn)出單位在轉(zhuǎn)診時應(yīng)同時遞交危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診記錄，包括患者姓名、年齡、主要診斷、主要治療經(jīng)過、主要輔助檢查記錄，經(jīng)治醫(yī)生姓名、電話等。(5)安全轉(zhuǎn)運 轉(zhuǎn)診途中，要配備醫(yī)療救護力量，以確保母兒在轉(zhuǎn)診途中的生命安全。在轉(zhuǎn)診途中發(fā)生死亡可能性極大者不宜轉(zhuǎn)運，應(yīng)就地組織全院搶救，可外請就近專家聯(lián)合搶救。(6)向上級報告 院內(nèi)孕產(chǎn)婦搶救小組確定搶救方案后應(yīng)及時向區(qū)高危孕產(chǎn)婦辦公室報告

4.4 綠色通道 (1)院外綠色通道 行政部門指定的各級危重孕產(chǎn)婦綠色通道，及時轉(zhuǎn)診患者或請相關(guān)專家進行搶救。 (2)院內(nèi)綠色通道 真正含義：無條件救死扶傷、保障母嬰安全。對急、危重孕產(chǎn)婦實行無條件救治，不得以任何理由推諉，借故推諉。延誤救治或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診導(dǎo)致嚴重后果的，將嚴肅追究相關(guān)科室有關(guān)人員的責任。

4.5 報告制度 院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦首診接診科室負責人為責任報告人，產(chǎn)科首診醫(yī)生為重癥高危孕產(chǎn)婦的責任登記人，及時填報《危重孕產(chǎn)婦搶救登記》，報科內(nèi)搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、院內(nèi)專家組、院領(lǐng)導(dǎo)。審批：白天由醫(yī)務(wù)部負責，夜間由總值班負責。

4.6 保障措施 (1)人員保障 所有搶救領(lǐng)導(dǎo)及專家小組成員在應(yīng)急預(yù)案啟動后必須保證24 h通訊暢通，隨叫隨到。遇緊急情況，危重孕產(chǎn)婦搶救領(lǐng)導(dǎo)小組可先行調(diào)用搶救需要的相關(guān)人員，參與緊急搶救。(2)技術(shù)保障 院內(nèi)加強對相關(guān)科室專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高診療水平。加強應(yīng)急預(yù)案的演練，保證搶救的及時性。 (3)物資保障 要不斷完善搶救設(shè)施，做好各種搶救藥品、血制品的儲備，搶救設(shè)施完好率要求100%。(4)經(jīng)費保障 危重貧困孕產(chǎn)婦搶救造成的欠費，由醫(yī)院與婦幼衛(wèi)生管理機構(gòu)協(xié)調(diào)解決。

4.7 產(chǎn)科搶救的成功策略 (1)風(fēng)險預(yù)測 非突發(fā)事件時分娩前詳解高危因素、做好評估、認真討論、充分知情。(2)充分準備 分娩室、手術(shù)室搶救藥品 (含欣母沛);提前24 h送血交錯，充分備血紅細胞1 600 ml、新鮮冰凍血漿800 ml、冷沉淀10 U;難治性產(chǎn)后出血子宮切除的術(shù)中交代事先打印一部分留一定空白;分娩室、手術(shù)室有急救檢驗試管 (器械柜門張貼不同顏色試管檢測項目：血常規(guī)、彌散性血管內(nèi)凝血 (diffuse intravascular coagulation，DIC)、血氣等;搶救物、藥品隨手可得、齊全、能用;分娩室、手術(shù)室、病房：欣母沛各備2支、成人及新生兒插管各備一套、EKG機各一臺;可移動胎兒心電監(jiān)護儀各一臺等。危重、臨產(chǎn)、破水者入院時立即抽血交錯、正常產(chǎn)進入第二產(chǎn)程時靜脈留置針，搶救備用。(3)產(chǎn)前預(yù)測出血可能性較大者策略 如多胎、羊水過多、巨大兒、妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合征、貧血、胎盤因素、高齡等開腹前將宮腔填塞紗布準備好 (小紗布連接6塊以上)胎盤娩出后立即填塞、塞緊;縮宮素20 U臺上抽好，胎兒娩出后立即靜推;未出血前開通兩路靜脈通道(留置);縫合線準備充分;胎盤娩出后只要有可能出血，應(yīng)立即子宮注射欣母沛250 μg。(4)產(chǎn)時突發(fā)出血策略 胎盤娩出后立即宮腔填塞紗布壓住 (單塊快速、宮底開始);將子宮下段后脊頂起成角：減少子宮動脈血流、邊頂邊縫合局部出血點。當出血減少時立即填塞紗布壓滿，不留死腔。立即開通兩路靜脈通路;立即肌注欣母沛1支;在休克出現(xiàn)前盡早輸血 (根據(jù)出血速度、量)：先入10 U冷沉淀、新鮮冰凍血漿400 ml以上，紅細胞800 ml以上。出血速度快，常規(guī)處理效果不顯，15 min內(nèi)超過1 000 ml，要有預(yù)見性，迅速采取有效措施就是成功的關(guān)鍵，環(huán)環(huán)相扣(做這一步時準備下一步)。(5)及時果斷切除子宮 (個人經(jīng)驗) 所有的常規(guī)手段要在0.5 h內(nèi)完成;盡量不要結(jié)扎子宮動脈、髂內(nèi)動脈 (最后一步才采取的措施。往往短暫的止血之后，子宮缺血對縮宮素的敏感性降低，變紫變軟，乏力更明顯如囊狀);彌漫性、迅猛出血，急救同時盡早做切除子宮準備;止血無效超過1 h;血量超過1 000 ml以上 (因人而異)伴有休克癥狀;出現(xiàn)DIC早期表現(xiàn) (腹壁切口滲血、血尿、生化檢查、陰道不凝血等)，常規(guī)手段無效，果斷切除子宮，如果出現(xiàn)多器官功能衰竭再切子宮就晚了。 (6)切除子宮的交代 (事先準備、縮短書寫時間)策略 做好三次交代：出血時交代—出血原因、患者目前狀態(tài)，出血量，采取的措施，必要時輸血、切除子宮;搶救中—已采取的措施及效果，病情評估;切除子宮—積極搶救無效，繼續(xù)保守有生命危險，切除子宮挽救生命。(7)急救中的知情同意 搶救時必須有說服力的高年資主治醫(yī)師以上交代病情;盡量術(shù)者交代;切除重要臟器 (子宮)需要請示醫(yī)務(wù)部、主管院長;避免記錄前后不一致 (診斷、處理);電腦模版中要有病理單、術(shù)中異常情況交代基本模版 (如出血原因、搶救措施、患者狀態(tài)：生命體征、出血量等、意見、簽字、時間等)。(8)熟練掌握急救技術(shù) 從事產(chǎn)科的每一位醫(yī)護人員要不斷更新知識、經(jīng)常進行及考核專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，如大血管穿刺技術(shù)，心電圖，心肺復(fù)蘇，氣管插管，血氣分析，肩難產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)等。

4.8 加強產(chǎn)科門診管理 充分做好入院前準備。36周入院前全套檢查完畢，尤其是血型、凝血指標;孕婦須知：哪些情況需要急診入院、哪些擇期入院;產(chǎn)院最好建立產(chǎn)科門診一對一保健醫(yī)患聯(lián)系卡，有突發(fā)事件第一時間咨詢保健醫(yī) (電話溝通)。

5 醫(yī)療糾紛處理

5.1 依法解決醫(yī)療糾紛 醫(yī)療糾紛，在調(diào)解不成的情況下，要依據(jù)2002年9月1日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、2003年6月1日頒布的《關(guān)于醫(yī)療事故處理條例審理民事案件的通知》和2010年《侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)來處理醫(yī)療糾紛，顧全患者和醫(yī)院雙方的權(quán)利和義務(wù)，盡量做到合理解決醫(yī)療糾紛。

5.2 相關(guān)法規(guī)解讀 (1)最新《醫(yī)療事故處理條例》解讀：原辦法規(guī)定構(gòu)成醫(yī)療事故必須是過失導(dǎo)致功能障礙。新條例規(guī)定是過失造成患者人身損害：醫(yī)療事故概念的外延明顯比原來寬，損害后果不一定要達到相當程度;增加了精神損害賠償［3］。(2)最新《關(guān)于醫(yī)療事故處理條例審理民事案件的通知》解讀：醫(yī)療賠償糾紛訴到法院的，人民法院在民事審判中，根據(jù)當事人的申請或者依職權(quán)決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。按照2002年2月22日由最高人民法院審判委員會第1214次會議通過的，自2002年4月1日起施行的《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。

5.3 法醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)療糾紛因果關(guān)系種類及責任區(qū)分［4］(1)直接因果關(guān)系 (法學(xué)上為必然因果關(guān)系)，醫(yī)療損害完全屬于醫(yī)療過失行為所致，醫(yī)療過失參與度為100%，醫(yī)方承擔全部責任;(2)直接因果關(guān)系 (法學(xué)上為相關(guān)因果關(guān)系)，醫(yī)療損害主要是醫(yī)療過失行為所致，醫(yī)療過失參與度為75%，醫(yī)方承擔主要責任; (3)臨界因果關(guān)系，醫(yī)方與患方承擔同等責任; (4)間接因果關(guān)系(法學(xué)上為事實因果關(guān)系)，所訴醫(yī)療損害主要是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失對損害結(jié)果的出現(xiàn)起到誘發(fā)作用，醫(yī)療過失參與度為25%，醫(yī)方承擔次要責任 (誘發(fā)因素);(5)間接因果關(guān)系，所訴醫(yī)療損害基本上是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失行為對損害結(jié)果的出現(xiàn)起到促進、加重作用，醫(yī)療過失參與度為12.5%，醫(yī)方承擔次要責任 (輔助因素); (6)無因果關(guān)系 (法學(xué)上為無因果關(guān)系或無自然關(guān)聯(lián))，所訴醫(yī)療損害完全是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，與醫(yī)療差錯無關(guān)聯(lián)或不存在醫(yī)療差錯，醫(yī)療差錯參與度為0%，醫(yī)方無責任［4］。

5.4 司法鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要區(qū)別(1)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定可以由雙方當事人共同委托或由衛(wèi)生行政部門移交醫(yī)學(xué)會鑒定;司法鑒定必須由法院指派或委托;(2)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能由醫(yī)學(xué)會組織鑒定;司法鑒定可以由醫(yī)學(xué)會鑒定，也可以根據(jù)《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》由其他鑒定機構(gòu)鑒定;(3)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一定涉及是否醫(yī)療事故的問題;非醫(yī)學(xué)會組織的司法鑒定結(jié)論主要是過錯鑒定、侵權(quán)責任，不涉及醫(yī)療事故的問題。

5.5 醫(yī)療機構(gòu)的舉證責任 最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第四條第八項規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任;只要醫(yī)療機構(gòu)不能舉證證明 (沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明)對受害人所受侵害具有法定的免責事由，醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)當對受害人所受侵害無條件地承擔賠償責任;醫(yī)療文件的重要性 (唯一舉證證據(jù))。

6 患者安全理念

世界衛(wèi)生組織與世界醫(yī)學(xué)會，于1989年通過了《福岡宣言》，強調(diào)了溝通與技術(shù)并重的理念，所有醫(yī)生必須掌握人際交流和人際關(guān)系的技能。

醫(yī)生的職責關(guān)系到患者的健康和生命，要將患者安全的醫(yī)學(xué)文化完美體現(xiàn)?？浦魅渭墑e的臨床管理者作為直接管理者應(yīng)意識到安全的價值，并承擔最主要的角色。管理者應(yīng)建立醫(yī)療不良事件非懲罰性自愿報告制度和信息反饋制度，利用針對醫(yī)療隱患的“警示措施”來減少“處罰措施”。每一名醫(yī)護工作者都要做到醫(yī)療安全的5個并重：管理與技術(shù)并重、溝通與技術(shù)并重、服務(wù)與技術(shù)并重、流程與技術(shù)并重、規(guī)章與技術(shù)并重。

［1］Griffin LP.Heland KV.Esser L，et al.Overview of the 1996 professional liability survey［J］.Obstet Gynecol Surv，1999，54(2)：77－80.

［2］美國家庭醫(yī)師學(xué)會.產(chǎn)科高級生命支持 ［A］//蓋銘英，龔曉明.產(chǎn)科醫(yī)療的安全問題.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：248－249.

［3］衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條例［S］.北京：中國法制出版社，2002，1.

［4］程亦斌.醫(yī)療糾紛的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定因果關(guān)系判定的原則及應(yīng)用 ［J］.中國司法鑒定，2004：(Aol)：14－17.